人工全膝关节置换术围手术期镇痛幻灯片.pptxVIP

00引言 对TKA的认识发展TKA例数为越来越多的患者解决了病痛材料、技术等不断发展，疗效确切更关注患者满意度和围手术期处置（镇痛、血液管理等）1970201501疼痛分类慢性疼痛急性发作急性疼痛慢性疼痛三个月疼痛按时间分类01疼痛分类 疼痛管理目的切口痛肌肉痛神经痛手术切口导致的急性伤害性疼痛手术期间和术后异常体位和不活动引起的骨骼肌肉疼痛过度伸展或直接创始对周围神经损伤引起的神经病理性疼痛1.减轻术后疼痛，提高患者的生活质量2.提高患者对手术质量的整体评价，提高PPS3.使患者更早地开展康复训练4.降低术后并发症TKA术后的疼痛来源重视健康宣教选择合理评估尽早治疗疼痛提倡多模式镇痛注重个体化镇痛02疼痛管理发挥镇痛的协同或相加作用降低单一用药的剂量和副作用疼痛管理原则提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间03疼痛教育重视健康教育主要在于提升医生护士的相关观念与患者做好充分沟通和宣教着力使患者有一个“医生——护士——患者”共同参与的疼痛管理体系的概念医生1详细评估并制定治疗方案评估结果反馈沟通追踪评估方案疼痛评估主诉疼痛估疼痛护士2患者304疼痛评估疼痛强度何时最大疼痛是否放射至其他部位询问疼痛的具体部位疼痛从何时开始疼痛的具体影响（饮食、活动、情绪、睡眠等）对疼痛治疗的评价如何加重或减轻疼痛的因素有哪些要有客观的体格检查和评价标准04疼痛评估数字评价量表 (NRS)面部疼痛表情量表 (FPS-R)语言评价量表 (VDS)视觉模拟评分 (VAS)McGill 调查问卷 (MPQ)MPQ身体图像指示疼痛的位置78 个描述各种疼痛的形容词汇，以强度递增的方式排列，分别为感觉类、情感类、评价类和非特异类重点观察疼痛性质、特点、强度、伴随状态和疼痛治疗后患者所经历的各种复合因素及其相互关系VDS0 级 ：无疼痛。Ⅰ级 (轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。Ⅱ级 (中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇静药物，睡眠受干扰。Ⅲ级 (重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。04疼痛评估护士对入院患者的疼痛评估均记录于《疼痛评估表》中表头部分于患者入院时首次疼痛评估时填写此表将作为医生制定镇痛方案的基础依据选择合理评估询问疼痛的性质、部位、程度、频率、持续时间、缓解方式、对治疗的反应等发挥护士的一线作用05超前镇痛2005FDA公布NSAID分类超前镇痛2008美国风湿病学会（ACR）肯定并延续上述分类中枢痛过敏末梢神经过敏通过对末梢和中枢神经可塑性变化，产生提高痛阈，减少术后短时疼痛的目的推荐口服药物或吸入类麻醉剂迄今Celecoxib在Pubmed上共计3300多篇超前镇痛方面200余篇术前三天塞来昔布术前一天塞来昔布术前立服塞来昔布前角细胞——兴奋运动神经元——引起骨骼肌张力增强或痉挛——正反馈进一步增强肌张力——伤害性刺激的新来源节前神经细胞——兴奋交感纤维——引起末梢血管收缩，造成局部微环境缺血——提高了伤害性感受体的敏感性致痛的神经递质（血管舒缓素、5-羟色氨、组胺、前列腺素、P物质等）可降低痛阈06个体化镇痛应使用个体化镇痛方案不同患者的疼痛感知有个体差异不同患者对镇痛治疗反应有个体差异不同手术应有不同的术后镇痛方案个体化镇痛的最终目标最小的剂量达到最佳的镇痛效果患者教育物理治疗自我行为疗法放松疗法注意力分散07非药物镇痛1. 教育患者术后疼痛的相关内容，避免恐惧性疼痛4. 分散对疼痛的关注度5.冷敷、热敷、 针灸、按摩、经皮电刺激疗法2.心情反应：情绪与躯体通过意识控制使肌肉放松，同时间接地松弛紧张情绪，从而达到心理轻松的状态，有利于身心健康。3. 系统脱敏满贯冲击非药物镇痛选择.07非药物镇痛心理辅导讲解，真实不夸张的病情分析有助形成合理的术后预期鼓励，鼓励患者与患者之间的交流，树立榜样，形成帮带安慰，帮助患者拜托恐惧，保持积极心态投入康复锻炼08药物镇痛局部外用药物NSAIDs类 各种乳胶剂、膏剂、贴剂双氯芬酸酮洛芬布洛芬非NSAIDs类 一大类有特殊作用的外用药物辣椒碱 对抗刺激机制，皮肤刺激常见5%利多卡因 仅用于神经性疼痛、骨骼肌肉痛NSAIDs类药物分为传统非选择性 NSAIDs 和选择性 COX-2 抑制剂08药物镇痛对乙酰氨基酚可抑制中枢神经系统合成前列腺素，产生解热镇痛作用。Machado. BMJ. 2015在减轻疼痛、残疾或改善生活质量方面无效！可能出现严重皮肤反应，包括重症性多形性红斑、中毒性表皮坏死松解症、急性泛发性发疹性脓包病等FDA限制单日325mg以下08药物镇痛苯保泰松上市，用于抗炎镇痛，第一次将它定义为非甾类抗炎药，以区别甾类激素古希腊/罗马/中国用柳树皮浸出液治疗炎症、疼痛等病症吡洛昔康、布洛芬、双氯芬酸、阿西美辛、萘丁美酮