课件：肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理北京武警总队第三医院.ppt

外科分流术或TIPS 虽然在预防首次静脉曲张出血方面非常有效 但从肝脏分流血液导致的脑病更常见、死亡率更高 不应该用于静脉曲张出血的一级预防 内镜硬化疗法 结果存在着争议 硬化治疗组的死亡率明显比假想治疗组高 建议：硬化治疗不应该用于静脉曲张出血的一级预防 早期研究的结果是很有前途 晚一些的研究显示没有益处 一个前瞻性随机化协作试验显示 急性静脉曲张出血的肝硬化患者治疗 1.一般措施 收入ICU复苏 评估患者的气道 开放周围静脉通路 维持血液动力稳定、血红蛋白接近8g/dL 避免过于积极的用盐水复苏 有明显凝血功能障碍和/或血小板减少症的患者可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板 有上消化道出血的肝硬化患者发生严重细菌性感染（SBP和其它感染）的风险高 所有肝硬化伴GI出血患者均应开始短程（最多7天）抗生素预防性应用（Class I，Level A)；推荐使用口服诺氟沙星（400mg BID）或静脉使用环丙沙星（不能口服服药者）(Class I，Level A)。进展期肝硬化患者首选静脉使用头孢三嗪（1g/d），尤其在喹诺酮类耐药菌高发的中心(Class I，Level B) 控制急性出血预防早期复发的特殊措施 最近对15个试验进行的荟萃分析将急诊硬化治疗与药物性治疗（垂体后叶素±硝酸甘油，特利加压素，生长抑素或奥曲肽）进行了比较，显示药物治疗有相似的效果而副作用较少，因此表明药物治疗应作为静脉曲张出血的一线治疗 β阻断剂不应该用于急性出血，因为会降低血压并会减少与出血有关的生理性心率增加 垂体后叶素是最强的内脏血管收缩剂。会减少所有内脏器官的血流，因此导致入门脉血液的减少并降低门脉压力。 垂体后叶素的临床使用因其多种副作用而受到限制，这与其强大的血管收缩特性有关，包括心脏和外周器官的缺血、心律失常、高血压和肠道缺血 虽然其疗效和安全性可因合用硝酸盐类而得以明显提高，但联合治疗的副作用仍然较特利加压素、生长抑素或其类似物相关的副作用高，因此只能在最高有效剂量下持续应用最多24小时，以使其副作用尽可能少出现 垂体后叶素持续静脉输注0.2-0.4U/min，最多可增加到0.8U/min。应该同时静脉应用硝酸甘油，开始剂量为40ug/min，最大可增加到400ug/min，调整到维持收缩压＞90mmHg 垂体后叶素 特利加压素是合成的垂体后叶素类似物，其生物活性时间更长，副作用明显更少，可有效控制急性静脉曲张出血，并且可以降低死亡率 但在美国还不能使用 特利加压素首剂2 mg静脉用药，每4个小时推注2 mg，当出血得以控制后可以逐步将剂量减少到每4个小时1mg 特利加压素 生长抑素及其类似物如奥曲肽和伐普肽等在药理剂量下也可以引起内脏血管收缩。虽然有认为这种效应是由于抑制了扩血管肽（主要是胰高血糖素）的释放，但最近的研究显示奥曲肽有局部缩血管效应 生长抑素及其类似物如奥曲肽和伐普肽的优势是其安全性，可以连续使用5天甚至更长。 这些药物中，在美国只有奥曲肽可以使用，大部分是首次静脉推注50ug，继以50ug/h持续输注。生长抑素的使用是250ug静脉推注继以250ug/h输注。伐普肽为50ug静脉推注继以50ug/h输注。 生长抑素及其类似物 急性静脉曲张出血最合理的治疗方法 内镜治疗与药物治疗联合应用是急性静脉曲张出血最合理的治疗方法 对8个试验进行的荟萃分析显示，与单独内镜下治疗（硬化疗法或EVL）相比，内镜治疗加用药物治疗（奥曲肽、生长抑素、伐普肽）会提高对出血的初期控制和5天止血效果，而在死亡率或严重不良事件方面没有差异 救援治疗（补救治疗） 虽然有急诊内镜和/或药物治疗，仍有约10％-20％患者静脉曲张出血无法控制或早期复发 HVPG升高＞20mmHg（于出血24小时内测量）显示对治疗失败有预测意义 对于内镜或药物治疗无效的患者，分流治疗－无论是分流手术（Child A级患者）还是TIPS ，做为补救治疗（救援治疗）均证明临床上有效 分流手术和TIPS的进行取决于当地专家的经验 气囊填塞在临时性控制出血方面非常有效，可迅速控制超过80％患者的出血 但是，其使用有潜在的致死性并发症如误吸、移位和食管的坏死/穿孔，死亡率高达20％ 气囊填塞可作为无法控制的出血者的姑息性（临时）措施（最多24小时），以安排更确定疗效的治疗方法（如TIPS或内镜下治疗）(Class I，Level B) 应用气囊填塞时，强烈建议注意保护气道 气囊填塞 胃静脉曲张 对于胃静脉曲张出血处理，缺乏可信性的内容放在指南中 Ⅰ型胃静脉曲张（GOV1）是食管静脉曲张沿胃小弯的延伸，因此其处理方法应该与食管静脉曲张相似 IGV1是继发于孤立的脾静脉血栓形成，在这种情况下治疗方法包括脾切术 与内镜