急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT-PPT文档.pptVIP

胸痛中心 美国人发明 目的是不漏诊不耽搁ACS 开始由心内科医生在急诊室运行 以后有急诊医生参与 长期存在的很少 存在的意义：急诊不能及时识别和转运AMI 不是完整意义的胸痛鉴别体系 胸痛的分类---胸痛中心采用的--- ACC/AHA 2002 非心源性 稳定劳力性心绞痛 可能急性冠脉综合征 肯定急性冠脉综合征 对各种鉴别诊断流程的质疑 按照程序或流程能使诊断加快吗？ 按照程序或流程能使诊断更准确吗？ 什么是辅助确诊的最好工具？ 胸痛---急诊10分钟流程 胸痛患者来诊 分诊 抢救室抢救 诊室就诊 病史+体检+心电图 典型的心肌缺血 不能除外心肌缺血 非缺血性表现 反复心电图 心肌标记物，胸片 UCG，BNP，D-D等 不除外夹层、PTE 强化CT ，UCG 血气、D-Dimer 凝血功能 危险分层 准备再灌注治疗 早期药物治疗 相应检查 直到确诊 或排除危险 确定缺血性胸痛的要点 胸痛的性质、频度、持续、诱因等 心电图ST变化的形态、动态 伴随症状 心脏标记物 胸痛的风险评估---各种方案 TIMI方案 Braunwald方案 中华医学会方案 美国、欧洲学会方案 ………… 评价：均不能代替临床经验和基本思路！ 2005年AHA年CPR和ECC指南确定，使用有相当程度重叠的、更严格可信的TIMI风险标准计分作为高危病人的指征 ● 新的ST段降低和阳性肌钙蛋白 ● 症状持续或复发 ● 血液动力学不稳定或VT ● 左室功能抑制(射血分数40％) ● 心电图和功能研究提示多支病变的CAD 胸痛的风险评估 ---更简单的逻辑 有以下情况属于高危组：（有任意1条） 心肌酶/标记物升高或BNP升高且排除心外原因 伴有心电图ST段抬高且符合STEMI 反复的静息心绞痛发作 胸痛持续不缓解（时间≥20分钟） 静息胸痛发作时心电图ST段动态压低≥1mm 伴有血液动力学不稳定 伴有心电不稳定（各种心律失常） 胸痛剧烈难忍 伴有新出现或加重的心衰证据 急诊胸痛的重要性 多见(至少30余种疾病可引起胸痛) 包括几种危及生命的胸痛 危及生命的胸痛 急性冠脉综合征 肺栓塞 急性主动脉夹层 张力性气胸 其它较常见的急诊胸痛 自发性气胸 大叶性肺炎 带状疱疹 胸膜炎 急性心包炎 返流性食道炎 …………… 比较少见但有危险的胸痛 急性重症心肌炎 自发性脾破裂 心脏/心包肿瘤 食道穿孔 ………… 胸痛疾病扫描 胸壁疾病 胸膜疾病 肺和呼吸道疾病 纵隔疾病 心脏、大血管疾病 腹部（膈下）疾病 神经官能症 …………… 重点排除法 详细的病史资料采集 重点突出的体格检查 最基本的化验和仪器检查 明确病例特征 建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查 考察确诊条件，必要时增加检查 确诊 病例1 比较典型的胸痛 中年男性，肥胖，有高血压病史，吸烟史 持续胸骨后钝痛40分钟，含硝酸甘油2次不缓解来急诊，伴胸闷、出汗； 血压160/100mmHg，心率96次/分，律齐，心尖区可闻及第4心音； 心电图：V1,V2,V3 ST段弓背向上抬高2-4 mm； 病例2 不太典型的胸痛 老年男性，持续胸骨后烧灼样痛1小时来急诊，伴腹胀，轻度胸闷， 过去曾经有过类似症状，多在餐后发生，伴返酸、嗳气 心电图：V1,V2,V3 ST段抬高0.5-1 mm 常见的非心源性胸痛 消化系统: 食管疾病，消化性溃疡，胆心综合征 呼吸系统: 胸膜炎，肺炎，肺栓塞 骨骼肌肉系统： 颈椎病，胸椎病，肋软骨炎 其它： 警惕：不典型的心源性胸痛 不典型的急性冠脉综合征 微血管性心绞痛 无痛性心肌梗死或心肌缺血发作 表现为其它部位疼痛的AMI 症状轻微的AMI或缺血发作 注意高龄老人和其它重病伴发的AMI 胸痛病例的特征信息 病史（年龄、性别、遗传、生活习惯、生活经历、过去疾病、本次经过等） 症状（胸痛及伴随症状） 体征 实验室检查结果 特殊检查结果 注意有意义的阴性结果! 源自肺和胸膜的胸痛胸膜炎，肺炎，气胸，肺栓塞，支气管炎 呼吸、咳嗽时加重 没有触痛 描述为“锐痛” 可有发热 呼吸频率加快 呼吸幅度很浅 胸壁痛外伤，乳房肿物、感染，肋软骨炎，带状疱疹，肌肉劳损 呼吸和局部活动时加重 有明显触痛 程度变化较大 描述为锐痛或针刺样、穿透样痛 皮肤温度升高、干燥、发红等变化 呼吸频率（保护性）减慢 气胸 呼吸急促 患侧呼吸音明显减弱 剧烈的胸痛 可有皮鞋气肿 近期病史可有：剧烈咳嗽、胸部损伤、COPD 呼吸困难进行性加重（张力性气胸） 非器质性胸痛（精神、心理性？？？） 紧张状态，焦虑，抑郁 胸痛部位、性质多变、多样