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一般患者护理记录书写 王淑艳 2017-4 一、概 念 护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。 二、意义 护理病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院护理质量及护理管理水平； 病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息； 在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据； 在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。 病历书写质量的优劣是考核实际工作能力的客观检验标准之一。 证据凭据 护士为病人所提供的护理书面证据，是诊疗记录的一部分 “If something is not recorded then it did not happen(如果某事没被记录即没有发生)” -摘自《国内外护理进展》 三、护理记录书写中存在的共性问题 1、记录缺乏真实性 ； 2、主观臆断 ； 3、 嘱托性语言较多； 4、连续性差，无动态观察记录； 5、护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节； 6、 护理记录不能体现护理动态过程 ； 7、护理记录不能体现护理行为 ； 8、 护理记录不全 ； 9、护理记录连续性差 ； 10、护理记录没有体现因人施护和因病施护