爱爱医资源妇科围手术期血栓栓塞性并发症的诊断和防治.ppt

病例一 王春荣，C755920，64岁，体重70 kg，身高1.65 m 入院诊断:左卵巢囊肿，高血压病，慢性浅表性胃炎 2009年6月5日以左卵巢囊肿在全麻下行LAVH及双附件切除。病理示左卵巢单纯囊肿。 术中出血50 ml，用时80分钟。因患者术中通气功能差，麻醉总计用时150分钟。术前用妥塞敏1.0克，当日回病房后用妥塞敏1.0克。 病例一 术后第1天凌晨5点至6点间阴道引流较多（200 ml），予立芷雪1 KIU入液、1 KIU入壶。当日晚间19:00患者诉心悸、胸闷、憋气，查氧饱和度84％ 内科会诊考虑急性心功能不全，予速尿后患者症状缓解不明显。当日两次查心肌酶谱无明显升高，ECG与术前比较无变化，考虑肺栓塞，建议CTPA 患者术后一般情况较差，引流较多，予输血、吸氧等处理后，症状明显缓解 病例一 术后第3天CTPA提示大面积肺栓塞、左右肺动脉骑跨血栓，左上叶前后段、舌段、下叶、右上叶前段、间段、中叶内外侧段、下叶基底段均有血栓形成。下肢动静脉超声提示双侧胫后静脉中段血栓形成。当日血管外科会诊后予克塞0.4 ml ih q12h及卧床休息、下肢制动。克塞总计用14天 术后第13天重叠使用华法林，调整INR 2-3。术后第17天停用克塞、解除下肢制动后出院 病例二 田桂芬，1578004，71岁，体重65 kg，身高1.60 m 入院诊断：子宫脱垂（3度），阴道前壁膨出（3度），阴道后壁膨出（1度） 2009年6月2日在全麻下行TVH、骶棘韧带悬吊、阴道前后壁固定、缝合及修补。手术出血100 ml，用时60分钟，麻醉用时70分钟。术中用立芷雪2 KIU。术后第1天曾用立芷雪2 KIU入壶 病例二 术后第1天下午18:00患者下地活动后心悸、大汗，无胸闷、憋气。查心率120-170 bmp，氧饱和度100％。查D-Dimer升高至1509 ug/L，ECG示快速房颤，心肌酶谱正常。内科会诊考虑D-Dimer升高与手术有关，予持续吸氧、倍他乐克12.5 mg bid，并建议CTPA 术后第2天因超声提示膀胱后方血肿，予妥塞敏1.0 克口服bid总计2天 病例二 术后第3天CTPA示中叶外侧段亚段肺动脉栓塞，下肢动静脉彩超示右小腿肌间静脉血栓形成。即停用妥塞敏口服。内科会诊予克塞0.6 ml ih q12h及卧床休息、下肢制动。克塞总计用12天 术后第9天始重叠华法令，调整INR 2-3。术后第15天停用克塞、解除下肢制动后出院 概况 静脉血栓栓塞（Venous thrombo-embolism， VTE ）：包括深静脉血栓（DVT）/肺栓塞（PTE），是常见的术后并发症之一。 是住院及术后病人死亡或致残的主要原因。 手术增加VTE发生风险20倍。 妇科手术：未予预防，15-40%发生DVT 50% DVT发生在术后24小时内，75%发生在术后72小时内，高危患者风险可持续到术后21天。 VTE通常起始于腓肠（小腿）DVT。有DVT症状时，约80%已累及腘窝或更近端静脉。 50%的近端DVT并发PTE；80~90%的PTE存在DVT，但常无DVT症状。 症状性DVT和PTE常有较大的栓子存在。 血栓多发生于左侧，与解剖相关，左髂总回流至下腔静脉的流入角大，同时受髂总和乙状结肠压迫有关。 VTE危险因素评价 外科手术中DVT发生率 急性DVT症状和体征 下肢近端DVT 小腿DVT 大腿部或腓肠肌不适 腓肠肌疼痛 水肿 （与健侧相差3cm） 腓肠肌压痛 皮肤温度升高 组织肿胀 皮肤红斑 ＋/－水肿 沿受累静脉径路压痛 束状物极少见 束状物 浅静脉扩张 浅表侧枝静脉隆起 初发DVT的诊断 下肢深静脉彩超：无创检查，股、腘和腓肠静脉分叉部位，近端静脉压闭试验阳性。对于近端和远端DVT的敏感性分别为95%和73%，总的特异性96%。 静脉造影：有创检查，腔内充盈缺损 。 初发DVT的排除 血D二聚体（D-dimer）：正常，阴性预测值98.4% 。敏感性99%、特异性45%。 静脉超声：无异常。 静脉造影：所有深静脉无充盈缺损。 静脉阻抗体积描计法：在大腿部位袖带加压并排气减压后静脉回流无异常。无创检查，特异性低，阴性预测值97%。 DVT相关影像学检查 深静脉多普勒超声(DVUS) 下肢深静脉核素显像(RDV) CT静脉造影(CTV) 磁共振静脉造影(MRV