第三章医疗保险系统的构成.pptVIP

第三章 内容提要 第一节 医疗保险系统概述 医疗保险系统的涵义 系统是指相互作用、相互依存的若干要素所组成的具有特殊功能并处于一定环境中的有机整体。 医疗保险系统的涵义 由参保人群、医疗保险机构、医疗服务的提供者和有关政府部门所构成的旨在抵御疾病风险、保障健康的有机功能整体。 医疗保险系统的形成有一个从简单到复杂的过程，在这个过程中，医疗保险系统中的各方相互影响、相互作用，使医疗保险系统中供需之间的关系由简单到复杂，医疗保险体系也逐渐趋于完善。 我国城市职工基本医疗保险系统 医疗保险系统中各要素间的关系P55 医疗保险机构与被保险方： 医疗保险服务的供给与消费。 影响因素被保险方的参保方式、保费高低、费用补偿方式。 被保险方与医疗服务提供方：医疗服务的需求与供给。影响因素被保险方选择服务的自由度，需要支付的服务费用、供方服务水平。 医疗保险机构与医疗服务的提供方： 前者向后者购买服务。确定服务项目、支付服务费用以及对服务质量的监督。 政府与各方： 管理与控制 医疗保险系统与其他系统的关系 与医疗卫生系统的关系：重叠 独立 医疗保险可以看作医疗卫生系统的经费保障子系统。 与社会保障系统的关系 社会保障系统中提供医疗服务、保护人民健康的社会子系统。 三者关系示意图 第二节 社会医疗保险机构 社会医疗保险机构的概念及地位 P57 insurer （1）社会医疗保险机构是医疗保险资金的控制者。 （2）社会医疗保险机构是医疗保险活动的监督管理者。 医疗保险机构的性质（no-profits company） （1）医疗保险机构运营不以营利为目的。 （2）医疗保险机构成为国家法规的执行机构，或者说是国家的代理机构。 社会医疗保险机构的类型 P58 政府主导 加拿大等国及目前中国部分省市 独立经营型 自负盈亏的商业保险公司，如美国、荷兰等。 中间型保险机构 社会医疗保险机构的职能 P61 参与制定规章、制度 筹集医疗保险基金 保证医疗服务的提供 支付被保险人的医疗费用 对医疗服务提供者和被保险人的监督和控制 医疗保险基金管理 社会医疗保险机构的组织系统 第三节 社会医疗保险的参保人 P62 医疗保险参保人的概念和地位 insured 医疗保险参保人的构成和分类 （1）按经济收入分类 （2）按职业分类 （3）按年龄分类 （4）按健康状况分类 台湾各类保险对象及所属投保单位 参保人医疗消费的特征和管理 P63 1.需求和消费的被动性 最基本的特点之一 2.需求和消费受医疗保险制度的影响 3.医疗需求和消费的社会公益性 医疗保险的需求与供给 医疗保险需求是指医疗保险需方在一定的时期内，在一定的医疗保险费条件下，愿意并且能够购买的医疗保险数量。 西方经济学家对医疗保险需求的两个基本假设 1.消费者追求效用最大化。在自我保险和购买医疗保险中选择。消费者拥有财富W3，相应效用U3 Eu=PiU1+（1-Pi）U3 Eu为预期效用，Pi为患病概率；U1患者造成经济损失后的效用；U3未患病时拥有的财富带给消费者的效用。 消费者支付了医疗保险费之后的财富拥有量为W2，相应的效用为U2 2.财富所带给消费者的效用服从边际效用递减法则 当消费者支付保险费后个人拥有财富的实际效用大于期望效用，消费者就会愿意购买医疗保险。 医疗保险需求的影响因素 1、疾病发生的概率及损失程度 2、医疗保险的价格 3、消费者的收入 4、保险意识 5、其它因素 医疗保险的供给：医疗保险提供方在一定时期内，在一定的医疗保险费条件下，愿意并且能够提供的医疗保险服务的总量。 保险供给者追求利润最大化。通过风险选择控制成本，采取多种形式提高医疗服务供需双方的费用意识，限制承保内容 医疗保险供给的影响因素 1、医疗保险价格 2、承保能力 3、医疗保险成本 4、缴费能力 医疗保险供给与需求的均衡 第四节 医疗服务的提供者 一、医疗服务提供者的概念和作用 P65 Health care provider :指保险机构需要支付其服务费用的各类与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂等服务提供者，包括个人和机构。 作用： （1）医疗保险质量的主要保证方。 （2）调控医疗保险资金消耗。 二、医疗服务提供者的构成和分类 1.按经济性质分类 2.按举办主体分类 3.按主要功能分类 4.按功能、任务的不同分类 三、医疗服务提供者的特点及管理 1、性质的特殊性：公益性、经营性 2、医疗服务提供者的垄断性：“制造需求” 3、医疗服务提供者管理的复杂性 （1）高度科学性和专业性 （2）不确定性：疾病、病人、医务人员 （3）时间性 我国医疗机构的类别 （一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院