危重病人的容量评估和管理.ppt

低中心静脉压 Pra Q Pra Q 高心输出量 正常容量 正常回流功能 正常心输出量 低容量 低回流功能 高中心静脉压 Pra Q Pra Q 低心输出量 正常回流功能 正常心输出量 高容量 高回流功能 CVP与右心前负荷 RVEDV (ml) CVP (mmHg) 导致CVP降低的原因 心功能改善 静脉血管阻力增加 平均循环充盈压(MCFP)降低 血容量丢失 血管容量减少 根据CVP判断容量状态 低CVP 低血容量 血管扩张 补液 高CVP 血管收缩 肺动脉高压 右心功能衰竭如COPD 胸腔内压升高 补液? 对容量状态的评估 临床表现 中心静脉压(CVP) 容量负荷试验 为何需要快速补液 时间(hr) 血管内容量 容量负荷试验 用于血流动力学不稳定的患者 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险 容量负荷试验 – 液体选择 基础疾病 丢失液体种类 循环衰竭的严重程度 血清白蛋白水平 出血的危险性 容量负荷试验 – 输液速度 确定一定时间内的输液量 没有硬性规定 使用输液泵 600 – 1000 ml/hr SSC指南 晶体液500 – 1000 ml/30 min 胶体液300 – 500 ml/30 min Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873 容量负荷试验 – 目标 取决于进行容量负荷试验的原因 低血压 心动过速 尿少 皮肤灌注(皮温) 乳酸? 容量负荷试验 – 安全限度 快速输液的严重并发症 充血性心力衰竭引起的肺水肿 提示肺水肿的临床指标 PAWP CVP 容量负荷试验 – 测定时间 间隔10 min 持续监测 医生 vs. 监护仪 鉴别某些波动的指标变化(房颤) 及时发现不良反应 容量负荷试验 – 判断标准 每10分钟测定CVP ?CVP ? 2 mmHg 继续快速补液 ?CVP 2 – 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 ?CVP ? 5 mmHg 停止快速补液 每10分钟测定PAWP ?PAWP ? 3 mmHg 继续快速补液 ?PAWP 3 – 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 ?PAWP ? 7 mmHg 停止快速补液 Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132 容量负荷试验 – 判断标准 Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132 0 10 5 2 0 10 7 3 CVP 2 – 5 rule PAWP 3 – 7 rule CVP对容量负荷试验的反应 血管内容量 CVP (mmHg) 2 mmHg 5 mmHg 容量负荷试验 – 停止快速输液 容量负荷试验结束后, 恢复原有维持液速度 改变的指标将逐渐恢复至原有水平 CVP降低 HR加快 BP下降 … CVP对容量负荷试验的反应 10 CVP (mmHg) 时间(hr) 容量不足 容量足够 容量过多 容量负荷试验 – 实例1 基础水平 + 10 min + 20 min 液体种类: RL 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg MAP 65 MAP 70 MAP 75 安全压力: CVP 15 mmHg CVP 12 CVP 13 CVP 14 继续 终止 成功的快速补液 容量负荷试验 – 实例2 基础水平 + 10 min + 20 min 液体种类: RL 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg MAP 65 MAP 67 MAP 60 安全压力: CVP 15 mmHg CVP 12 CVP 14 CVP 15 继续 终止 不成功的快速补液 若没有中心静脉压… 观察指标 心率 血压 均没有公认的判断标准 若能够测定心输出量… 应当以心输出量的变化为判断标准 不应仅