课件：入院病历书写格式及要求。.ppt

10．肛门及外生殖器有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检。外生殖器（根据病情需要作相应检查）。 11．脊柱及四肢（1）脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动有无障碍。 （2）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强， 12．神经系统两侧肱二、三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。病理反射，脑膜刺激征，必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。 13．专科情况详细、全面记录专科疾病的阳性、阴性体征，标志性体征不得遗漏，必要时以划图说明。 （四）辅助检查记录与诊断有关的辅助检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查时间、地点。 （五）摘　要简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果，提示基本病情，以提示诊断的根据。 　　 （六）初步诊断写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、解剖部位和功能的诊断。 （七）入院诊断入院诊断由上级医师在患者入院后48小时内作出。写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。 （八）记录审阅者签名签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上级医师审签。格式：XXX / XXX。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 3、既往史既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括：（1）既往一般健康状况。 （2）有无患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。 （3）有无预防接种史，外伤史，手术史，输血史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。 4、系统回顾（1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。（2）循环系统：有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。 （3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。 （5）造血系统：有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、鼻衄、牙龈出血史等。（6）内分泌系统及代谢：有无发育畸形、性功能、第二性征、性格改变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。 （7）肌肉骨骼系统：有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。（8）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉及运动异常史等。 5、个人史（1）记录出生、居留的地点和时间，应注意疫源地和地方病流行区。（2）起居、生活、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量。 （3）职业，工种、劳动保护情况及工作环境等。有无经常与有毒有害物质接触史。（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。 6、婚姻史记录结婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。 7、月经及生育史　格式如下： 月经天数初潮年龄 --------------------- 末次月经时间（或闭经年龄） 月经周期天数  5－ 7即 ：15 --------------- 2006年10月20日 28—30 并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数。即：1－0－0－1。并记录计划生育措施。 　　 8、家族史父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 （三）体格检查　　1．生命体征　　体温（T） ℃  脉率（P） 次/min  呼吸频率（R） 次/min  血压（Bp） / mmHg 　　2．一般情况　　发育、营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静）， 神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），语言状态，能否配合医师查体。 　　3. 皮肤及粘膜颜色（