孙伟-提高透析患者生存质量.pptVIP

* 欧洲指南中明确显示对流和高通量透析治疗模式强烈推荐应用超纯透析用水。 * 目前应用的高通量血液透析必须要应用超纯透析液，应用超纯透析液可以 降低炎症反应 改善营养状态 改善患者对EPO的反应 降低?2微球蛋白水平和减少淀粉样变性的发生 降低糖基化终末产物水平和羰基化应激 保护残余肾功能 * 超纯透析液减少慢性炎症反应。制备超纯透析液，使其终端内毒素由70EU／L减少至1.0EU／L。观察一年，CRP下降，白蛋白升高，β2-MG下降, Hb升高。 结果表明，超纯透析液可以降低炎症反应。 * Schiffl H.48例患者分为常规透析液和超纯透析液，随访一年，结果：超纯透析液组，IL-6和CRP明显下降，干体重、前臂中点肌围、血清蛋白、PCR均增加。超纯透析液可以改善患者营养状态。 * 超纯透析液减少细胞因子的释放，弱化炎症反应，上调环氧化酶(cyclooxygenase-2)和金属蛋白酶(metalloproteinase-1)，减少β2-MG淀粉样物质在组织和骨的沉积，降低β2-MG相关骨病。 * 贫血可增加CKD患者的心血管事件的发生，降低患者的生活质量，DOPPS研究提示每提高10g/L血红蛋白（haemoglobin, Hb），血液透析患者的死亡率及住院率分别降低10%和12%3。 KDOQI在2007年对“CKD贫血临床实践指南”进行修订，推荐无论是透析还是非透析的接受ESA治疗的CKD患者，选择Hb靶目标值应在110～120 g/L范围内，不应超过130 g/L，目标值应在治疗后4个月内达到21。 * 2009年国际肾脏病改善整体预后KDIGO组织将以往的“继发性甲旁亢”“肾性骨营养不良” 范畴扩大，认为应该被更广泛地定义为一个临床系统性紊乱综合征，将临床、生物化学和影像学异常联合起来形成一个新的疾病概念“慢性肾脏病–矿物质及骨代谢紊乱（CKD–MBD），并发布了2009年CKD-MBD指南，CKD-MBD已成为当前全球肾脏病界关注及研究的热点。 那么CKD-MBD是如何定义的呢？ 即由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上主要包括三大征象： 钙、磷、PTH或维生素D代谢异常 骨组织学异常（如转化、矿化、骨量）、骨线性生长或骨强度异常 血管或其他软组织钙化 CKD-MBD的诊断依据主要包括实验室生化指标（如血清钙、磷、甲状旁腺激素、碱性磷酸酶、25-羟维生素D等）的异常，骨骼的异常、以及血管或其他软组织的评估等。 根据CKD-MBD的定义，不难看出其主要的临床症状包括：继发性甲状旁腺功能亢进、维生素D代谢障碍、矿物质紊乱（如高磷血症，低钙或高钙血症）、肾性骨营养不良、病理性骨折、血管和软组织钙化。但CKD-MBD的核心仍是继发性甲旁亢。 * 最后我们来讲述一下CKD-MBD的治疗 目前临床常用的指南是2003年KDOQI肾脏病预后质量工作组和 2009年KDIGO肾脏病改善整体预后发布的指南。最早由美国国家肾脏基金会发起的KDOQI工作组发表了CKD骨代谢疾病的临床实践指南，该工作组陆续发表的其他指南显著提高了美国透析患者的医疗服务质量。随着各个国家先后制定出各种不同的临床指南后，人们发现有必要在循证依据的基础上制定出一套更具有普遍意义的临床实践指南。KDIGO因此建立，其代表来自全球各个国家。 中国也在2013年发布了慢性肾脏病-矿物质和骨异常诊治指导。三个指南中对于全段PTH和血钙、磷的控制目标有些许差异。 全段PTH：KDIGO建议：维持在正常值上限2 – 9倍范围 KDOQI建议：维持在150-300 pg/ml 中国指南建议：维持在正常值上限2 – 9倍 钙：KDIGO建议：维持正常范围 KDOQI建议：8.4-9.5 mg/dL (2.10-2.37mmol/L) 中国指南建议：2.1-2.5 mmol/L 磷：KDIGO建议：尽量接近正常范围 KDOQI建议：3.5-5.5 mg/dL (1.13- 1.78 mmol/L) 中国指南建议：1.13-1.78mmol/L 临床在制定针对CKD患者的PTH治疗目标时，一般倾向于使用更为严格的KDOQI临床指南标准。一些观察性研究和DOPPS研究显示患者iPTH控制在150-300pg/m范围时预后最好。 肾性贫血的危害：1.机体部分脏器缺氧、心率增快、心脏做功增大，2左心室肥厚，加重心力衰竭和心肌缺血；2.长期贫血导致主要脏