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一例青年患者卒中的 诊治及体会 患者资料 主诉：患者女性，42岁，以“突发言语不能伴 右侧肢体活动无力2小时”之代诉于2016年6月8日8:30 分入院。 现病史：2小时前患者起床活动时突然出现言语不能，表现为理解障碍，不能应答，伴有右侧肢体活动无力，站立行走困难，继之意识恍惚，跌倒在地，无呕吐及肢体抽搐，急来我院。 既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病、心脏病史。 查体：T:36.7℃ P:58次/分 R:20次/分 BP:左上 肢血压：128/78mmHg，右上肢血压： 132/80mmHg，大内科查体未见明显异常，神经系统 查体：昏睡状态，烦躁不安，完全性混合性失语， 双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，双眼直接、间 接对光反应灵敏，眼球无凝视，右鼻唇沟变浅，张 口伸舌不合作，右侧肢体肌张力减低，腱反射 （+），右 侧肢体对疼痛刺激无回避反应，左侧肢 体疼痛刺激可活动，感觉检查不配合，右侧 Babinskin阳性，美国国立卫生研究院卒中量表 （NTHSS评分）21分。 入院时头颅CT平扫 诊断分析 1.定位诊断：定位在左侧大脑中动脉，多考虑左侧大脑中动脉主干供血区病变。 2.定性诊断：患者活动中起病，迅速达到高峰，主要表现为右侧肢体偏瘫和失语等神经功能局灶性缺损症状和体征，持续不能缓解，并伴有嗜睡等全脑症状，发病2小时行头颅CT检查未见高密度出血影，故急性脑梗死诊断明确。 3.病因诊断： 患者青年女性，既往体健，无高血压、糖尿病、脂蛋白代谢紊乱，吸烟等动脉粥样硬化危险因素，大动脉粥样硬化性病变支持点不多，有待行头颅MRA、CTA或DSA等检查明确；患者无风心病、先心病、冠心病、心房纤颤、亚急性细菌性心内膜炎等病史，心源性卒中支持点不多，待行动态心电图、心脏彩超等进一步检查；患者起病急骤，症状很快达高峰，考虑为原因不明的栓塞性卒中，发病机制多考虑动脉-动脉源栓塞或心源性栓塞，栓子来源暂不明确。 治疗策略 1.静脉溶栓： 患者脑梗死诊断明确，年龄42岁，发病2 小时，NIHSS评分21分，急查随机血糖： 5.8mmol/L，血小板：179*109/L，APTT：27.4秒，INR:1.3，头颅CT排除脑出血，无早期大面积脑梗死影像学改变，符合静脉溶栓适应症，无禁忌症，家属签署知情同意书。 给予重组人纤溶酶原激酶衍生物（rPA，商品 名：瑞通立）静脉溶栓治疗：生理盐水40ml +瑞通 立18mg独立静脉通路泵入，3ml/分钟，半小时后患 者症状无明显改善，相同方法重复给药1次。溶栓过 程顺利，患者无出血、水肿等并发症，溶栓治疗结 束30min后患者病情好转，呼唤可睁眼，右侧肢体 刺激可活动， NIHSS评分11分，无明显皮下及牙龈 出血。溶栓治疗24小时后，患者神志清醒，不全性 混合性失语，右侧肢体肌力3+级，NIHSS评分8分。 治疗策略 2.抗栓： 患者溶栓24小时后复查头颅CT示：左侧基底节区，侧脑室旁，颞顶叶脑梗死，中线结构无偏移，无出血，给予阿司匹林肠溶片300mg/次，1次/日 ，抗血小板聚集治疗，1周后改为100mg，1次/日。 溶栓治疗24小时头颅CT平扫 3.降脂： 患者缺血性卒中，LDL-C：2.68mmol/L,按血脂分层管理考虑为高危Ⅱ，给予立普妥 40mg 强化降脂，1次/日，控制血脂LDL-C＜1.8mmol/L。 4.其他治疗： 给予羟乙基淀粉氯化钠保证脑灌注，依达拉奉、丁苯酞清除自由基，胞二磷胆碱营养脑细胞，血栓通改善循环等治疗。 治疗效果 患者共住院14日，出院时神志清，不全性混合性失语，右侧轻度中枢性面舌瘫，四肢肌力5级，NIHSS评分4分，复查头颅MRI示左侧外囊、尾状核脑梗死。 经胸心脏彩超检查----颈部血管彩超检查