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姓 名 性别 年龄 婚否 民族 身高 厘米 体重 千克 检查者： 医生意见： 照片 外 皮肤 面部 1、肝炎 2、结核 3、皮肤病 4、性传播性疾病 既往病史 颈部 脊柱 5、精神病 6、其他 （此栏由本人 四肢 关节 签名： 如实填写） 科 受检者确认签字： . 其他 裸 矫 检查者： 右 右 矫正度数 血压 ／ Kpa( ／ mmHg) 眼 正 医师意见： 医生意见： 视 视 左 左 矫正度数 发育情况 眼 力 力 内 检查者： 检查者： 心脏及血 彩色图案及彩色数码检查： 管 色觉 色觉检查图名称：（ ） 呼吸系统 检查 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 神经及精 科