登革热个案调查表.doc

登革热（登革出血热）个案调查表 编号： 1．患者姓名： 2.性别: ⑴男 ⑵女 3.年龄: 岁 4.职业:⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸保育保姆 ⑹饮炊食品 ⑺商业服务 ⑻医务人员 ⑼工人 ⑽民工 ⑾农民 ⑿牧民 ⒀渔(船)民 ⒁干部职员 ⒂离退人员 ⒃家务待业 ⒄其他 5.家长姓名: 单位: 6.住址: 联系电话: 7.发病日期: 8.初诊日期: 9.住院日期: 10.住院医院: 住院号: 出院日期: 11.入院诊断: 出院诊断: 12.转归:⑴痊愈(病程: 天)⑵死亡(日期: ) 13症状和体征: 项目 结果 病程 项目 结果 病程 起病急 休克 发热 束臂试验 头痛 肝大 颜面潮红 脾大 眶后痛 淋巴结大 肌痛 白细胞总数 关节痛 白细胞分类 鼻衄 血小板计数 牙龈出血 红细胞压积 呕血 尿常规 便血 肝功能 血尿 脑脊液 其他出血 出血时间 皮疹(形态) 凝血时间 皮疹（部位） 心电图 皮肤出血点 超声波 烦燥 X光 昏迷 注：1.症状和体征：有填+，无填-，不详或未查填0。2.病程栏要填起病后第几天到第几天。 14．血清学检测 项目 采血时间 检测方法 检测结果 登革热 IgM IgG 登革病毒分离 登革病毒抗原 15．治疗情况16．既往史 ⑴过去健康情况： ⑵既往是否患过登革热或“乙脑”，时间： ⑶预防接种史：乙脑疫苗注射时间及次数： 17．有关因素调查 ⑴患者发病前二周曾到过何处？ ⑵病家及院内人口： ①0—4岁 人 ②5—9岁 人 ③10—19岁 人 ④20—29岁 人 ⑤30—39岁 人⑥40—49岁 人⑦50—59岁 人 ⑧60岁及以上 人 ⑶家庭中或院内有无其他人患登革热（或不明原因发热病人） 姓名 性别 年龄 发病日期 与 病人关系 主要症状和体症 诊断 备注 发热 头痛 关节痛 ⑷发病处院内或周围环境： ①积水容数： ②阳性容器数 ③积水容器类型： 花瓶 瓦盆 铁罐 碗碟缸 池塘 树洞 竹桩 假山 盆景 其他 ⑸防蚊设备：①蚊帐 ②蚊香 ③纱门 ④灭蚊剂 ⑤其他： 调查日期： 调查者： 表1-2 登革热发病情况入户调查登记表 调查地点： 户编号 户 主 户内人数 病人姓名 性 别 年 龄 职 业 发病日期 发病天数 起病急 畏 寒 发 热 头 痛 关节痛 骨肌痛 呕 吐 眼 红 出 疹 出血点 鼻 衄 牙 血 烦 躁 抽 搐 意识障碍 就 医 其 他 内外环境 备注 容器数 阳容数 调查日期： 年 月 日 调查单位：