儿童合理用药130927李小权讲诉.ppt

* * * * * * * * * * 晚发性乳性黄疸 治疗:一般胆红素超过342μmol/L,或满月后仍256μmol/L时可暂停母乳3d代以配方奶,或将母乳挤出加热到56℃,15min、胆红素于2～3ｄ后可下降50%, 95%有效。以后再喂母乳, 胆红素仅轻度升高(17～31μmol/L),不会达到原有水平,待自然消退。 有报道同时加用光疗,效果并无差异,因此认为不需其他治疗。 也有报道继续喂母乳加光疗与停母乳换用配方奶加光疗,结果无差异,说明光疗效果也好,不需停母奶,可能更易为产妇接受,有待进一步验证 母乳性黄疸的治疗 早发型母乳性黄疸：出现早,高峰时间在1周内,有引起胆红素脑病的危险,应进行光疗。 迟发性母乳性黄疸：出现时间较晚,一般不会引起胆红素脑病,多应用暂停母乳改喂配方乳的方法使黄疸消退。 如因某些原因不能暂停母乳,则可应用光疗使黄疸消退。 国外有人提出母乳性黄疸也可导致中枢神经系统损害可引起脑干听觉诱发电位异常反应,因此对血清胆红素浓度较高的患儿(342μmol/L),尤其是早产儿,应给予光疗。 ---- 叶鸿瑁《中华儿科杂志》2006. 黄疸程度目测 开始于面部（5mg/dl）， 下腹部可见黄疸（10mg/dl） 足底时（20mg/dl）； 检测方法的进展 传统的皮胆仪器原理：利用经皮胆红素仪内的光源测定局部皮肤的光反射系数值（经皮胆红素指数TcBI). 影响因素：皮肤色泽，血红蛋白，皮肤厚薄，皮肤部位。 以颌下和胸骨柄较为准确。 皮胆处于低和很高值时精确度不够。 早产儿最好不应用。 检测方法的进展 新型皮胆仪：利用多光谱扫描技术检测不同光谱的反射系数，可不受上述因素影响。 但该方法具有一定的局限性，当血清胆红素在221～306μmol/L范围内时，经皮所测胆红素数值与静脉血数值无明显差别，但若低于或高于此范围，则出现一定差异。 仪器设计校准值为340μmol/L，接近或超过此限度则误差较大。 检测方法的进展 蓝光照射作用部位在浅层组织，光疗后皮肤黄疸的测试数值并不表示血清胆红素水平的真正下降，受光疗后的新生儿进行经皮测定时，检测部位应选在遮盖避光的部位。 ABO血型不合溶血病 抗体释放实验是判断新生儿被IgG-抗A(B)致敏最灵敏、准确的方法。 改良法CoombS仍然存在假阴性。 游离抗体阳性有利于判断疾病的发展趋势和治疗 新生儿黄疸治疗考虑重点 黄疸是否进行性加重 有无胆红素脑病的高危因素： a 胆红素浓度超过白蛋白结合力； b 白蛋白结合胆红素能力受损（酸中毒、药物如磺胺/头孢曲松）；c 脓毒症； d 早产；e 日龄低 对于足月儿，日龄超过1周，没有胆红素脑病的高危因素，胆红素超过25mg/dl，再考虑换血 新生儿黄疸的干预目标 防止出现重度胆红素血症，减少不良反应 预防与胆红素相关的神经-发育后遗症的发生、发展。（胆红素脑病预防） 新生儿黄疸的干预原则 美国儿科学会(AAP) 2004年制定了新的≥35周新生儿黄疸诊疗指南。临床医生提出以下建议: 应该意识到早产儿，特别是母乳喂养的早产儿，易发生严重高胆红素血症，应予以更严密的监测； 在出院前，应对发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统的评估 应对新生儿父母进行书面或口头的新生儿黄疸知识宣教 依据出院时间和风险评估结果对患儿提供合适的随访; 对有指征患儿，应立即行光疗或换血治疗。 光疗原理 光疗是采用波长与血清胆红素最高吸收波长(460~465nm） 　cm)光线相接近的光源照射皮肤． 使未结合胆红素经光氧化及异构化作用后产生胆绿色和无毒的水溶性双吡咯． 经胆汁和尿液排除 光疗 光源：日光管\冷白光管\蓝光管\特殊蓝光\发光氮化镓二极管\光纤系统 目前使用的光源发放紫外线并不多. 光源距离:10CM 总胆值接近换血时要去掉尿垫. 开始治疗4-6小时总胆值下降最明显. 光疗 光疗作用 每天光疗8ｈ，停16ｈ与连续24ｈ效果相同,并可减少副作用,保证母乳喂养。 光疗除异构作用外,尚可发生光氧化作用,产生单线态氧,过多对机体有毒害作用,使淋巴细胞ＤＮＡ损伤,游离脂肪酸及色氨酸下降,影响脑的髓鞘形成及发育: 维生素Ｅ破坏增加;影响胃肠功能及机体代谢。 光疗24ｈ,胆红素在8ｈ内明显下降,12ｈ后下降很少。 采用冷光源 、蓝光发光二极管作为光源,可减少光疗副作用 药物治疗及进展 白蛋白： 1g/Kg ，结合游离胆红素（蛋白低于3.0g/dL，需要输注白蛋白） 酶诱导剂：苯巴比妥等，促进肝酶活性