临床营养支持治疗(讲述)讲述.pptVIP

A.再喂饲综合症： 慢性或严重消耗性营养不良病人，再次摄入碳水化合物时，通常发生再喂饲综合症。其特征：·急性低磷酸血征；·氧输送障碍；·急性容量扩张；·钾、镁、VitB1耗竭；·心肌损伤。建议： 最初总热量＜1000kcal/d.第1周内每天检测1次电解质，病情稳定后才缓慢增加热量至目标水平。 B.营养过剩： 非蛋白能量提供超过机体代谢能力时会产生热量供应过剩。其不良后果包括：·诱发高TG血症、高BG、高胰岛素血症：·液体过剩；·肝功能和免疫功能障碍；·CO2生成过多，呼吸功能受损；·心功能失代偿。 蛋白过多摄入不良发应：氧化脱氨率增加，导致血氨过多或氮质血症，产生高渗性脱水和高钠血症。建议： 常规测定血、尿液尿素氮和血氨水平，以评估蛋白质摄入是否合适。 危重病人肠外肠内营养支持宜注意的若干问题 大量循证医学研究表明，营养状态是直接影响患者转归的重要因素。危重病人营养支持只能一定程度上补充蛋白—能量营养不良，无法扭转机体高分解代谢状态。营养支持的目的是提供代谢所需能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。只有在恢复阶段才可能逆转负氮平衡。 ·营养支持的时机： 危重病人维持水、电解质平衡属于“救命”治疗，而营养支持必须在生命体征稳定（血流动力学呼吸功能稳定）情况下进行，即入住ICU后的24—48h开始。 早期（入住ICU后24—48h）开始营养支持有助于改善危重病人临床转归。延迟营养支持将导致迅速出现营养不良，且尔后难以纠正，影响ICU病人预后。 连续5—7天无法通过经口摄食达到营养需求的危重病人，应及时给予营养支持。·营养支持的途径 系统评价和荟萃分析结果证实，危重病人80%可完全耐受EN，10%可接受PN和EN混合营养支持，10%外科重症病人胃肠功能尽失是PN适应证。早期EN可降低感染并发症发生率，缩短住院日。 ·营养方式：鼻胃管饲（TF）——简单、方便、迅速，易建立。经胃营养支持是EN首选方式。空肠TF——适用于胃、十二指肠功能障碍病人或有高风险的危重病人，须严格临床观察下进行。胃复安等胃肠动力药物应用有助于改善其胃肠动力。PN支持——短期者建议经周围V输注；＞10—14天者建议中心V.置管.首选锁骨下V.。·营养支持的剂量：危重病人 初期——20—25Kcal/kg.d合成代谢恢复期——25_30kcal/kg.d严重营养不良——25-30kcal/kg.d病程长、合并感染创伤者——30-35kcal/kg.d ·营养支持中严格控制BG：挑战传统观念。 任何形式的营养支持均应对BG严格控制，因此，需配合外源性胰岛素的应用。 营养支持配合外源性胰岛素强化治疗，有效控制大量Glucose输注致BG 升高，同时保证营养底物的充分补充与有效利用。 目前，多数危重症医学学者认为，重症患者BG控制的目标为7.8-8.4mmol/L（140-150mg/dl）。应用胰岛素使BG 正常化有助于提高胰岛素敏感性及骨骼肌蛋白与GLU.合成，改善骨骼肌代谢。 免疫营养临床应用 临床深入研究发现，重症病人的免疫功能紊乱是导致感染甚至死亡的重要原因，而常规营养支持并不能使其免疫功能恢复。 免疫营养（Immunnutrition） 免疫营养指免疫药理作用的营养物质，含特定营养素，能防治营养缺乏，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子产生和释放，减轻有害的炎症反应，维持肠屏障功能等，如谷氨酰胺（Gln）、精氨酸（Arg）、ω-3FA（或鱼油）、核苷和核苷酸。 研究显示，危重病人应激状态下接受Gln强化EN，可改善全身炎症反应综合症（SIRS）的程度及预后；Arg营养支持有助于改善机体氮平衡，提高免疫功能，增加伤口愈合率；鱼油中富含20碳5烯酸（EPA）和22碳6烯酸（DHA），可抑制炎症反应和调节免疫功能，还发现有抑制肿瘤的作用。 临床应用·途径：首选EN的途径，危重病人多采用EN和PN联合途径。·时机：手术后24-48h，即病人生命体征、内稳态趋于平稳时开始EN支持。·制剂： 固定配方免疫营养制剂——富含Gln. ω-3FA和RNA。（多用于EN） 谷氨酰胺二肽——以谷氨酰胺二肽方式给予Gln，在PN中以单种营养素添加，剂量0.33-0.57g/kg.d.不等。 目前PN液中多不含Gln，因其不稳