个体化医学内科20121107刘朝辉.pptVIP

2010年3月FDA在波利维说明书中增加了一级黑框警告 波立维主要依赖于CYP2C19代谢生成活性代谢产物，发挥抗血小板疗效。 常规剂量的波立维在CYP2C19弱代谢型患者，体内活性代谢物生成减少，抑制血小板聚集功能下降;弱代谢型的ACS或接受PCI治疗的患者，常规剂量波立维治疗下心血管事件率较正常代谢型患者上升 CYP2C19基因型是可以检测的，检测结果可作为医生调整治疗策略的参考标准 对于CYP2C19弱代谢型患者，建议考虑调整治疗方法或治疗策略 如果测定结果可能改变治疗方案，在使用噻吩吡啶治疗的UA/NSTEMI病人，可考虑行血小板功能测定以了解血小板抑制效应(IIbB); 如果测定结果可能改变治疗方案，在使用氯吡格雷治疗的UA/NSTEMI病人，可考虑行CYP2C19功能丢失变异体的基因型鉴别(IIb/C)。 ACCF/AHA ESC 关于UA/NSTEMI指南（2011年） 首次增加 2011.2 临床药物基因组学实施指南（CPIC） —cyp2c19基因检测与氯吡格雷治疗 该指南中指出哪些人群需做检测？ 1. PCI手术后需要服用氯吡格雷者 2. 服用氯吡格雷抗血小板治疗的中高危患者：如多血管病变的PCI、已有支架内血栓史者、临床高风险因素者（ACS、糖尿病、慢性肾病）或有造影特征者。 根据检测结果进行的治疗改变 对于心肌梗死和PCI术后1-4月患者 CYP2C19*2杂合子：氯吡格雷加量3倍（225mg）可使血小板反应性达到非CYP2C19*2基因携带者应用75mg标准剂量的水平；大出血或小出血未见增加 CYP2C19*2纯合子：即使氯吡格雷加量4倍（300mg）也不能达到理想的血小板抑制水平，可能需要更换药物。 VASP-PRI50% 快代谢型 中间代谢型 慢代谢型 2012年 The whole cohort Non-carriers of CYP2C19*2 carriers of CYP2C19*2 基因辅助治疗组中，CYP2C19*2和Non-CYP2C19*2组无一例PRU234的患者，而常规治疗组出现7例。 对于*2非携带者，75mg氯比格雷维持剂量可使血小板活性保持在正常水平。 *2携带者给予75mg氯比格雷维持剂量血小板反应活性高了正常值的2倍，但给予很少经CYP2C19代谢的药物普拉格雷显著降低了血小板反应活性。 PRU234 or 208 一位Mr PJ, 47岁男性。 2005年1月被诊断为运动性心绞痛症状。经检查后发现他的整个右侧冠脉完全栓塞且80%冠状动脉钝缘支狭窄。 2005年2月，该患者接受了经皮冠脉介入手术，植入一个药物缓释支架（taxus）同时开始使用氯吡格雷。 2005年3月，在完全堵塞的右侧冠脉又植入了两个cypher支架。 2005年12月，病人感到胸痛，但冠脉造影未发现血管狭窄。 2007年11月，病人出现了持续性的胸痛和非ST段抬高的心梗。冠脉造影发现在钝缘支支架内出现血栓，溶栓后植入新的药物洗脱支架。 2009年7月，病人在打曲棍球时，又发生胸痛，冠脉造影显示在钝缘支植入的支架处发生血栓，入院进行球囊扩张，侧支处安放依维莫司支架。 2009年8月对病人进行了CYP2C19基因型检测结果为*2/*2型，这提示他是个氯吡格雷的弱代谢者。因此，停用氯吡格雷，改用普拉格雷。 2009年11月接受超声心电图无缺血发生。 2011，澳大利亚-Case 1 另一位Mr.SM , 48岁。 2006年10月，患急性心肌梗死，接受了急性冠脉血管修复术，并放入了一个金属支架。期间出现心室纤维性颤动，但恢复良好，并开始服用氯吡格雷。 2007年4月，病人开始有运动性胸痛的症状，进而出现长时间缺血性胸痛，转至另一医院治疗，植入了药物缓释支架。 2009年5月，轻微运动有又导致急性心肌梗死，再次转院，造影显示完全支架内狭窄栓塞，在放置支架的地方清除了血栓，同时接受了球囊扩张处理。 2009年9月，进行了CYP2C19的基因型检测。结果发现病人为*2/*2型，意味着他是氯吡格雷的弱代谢者。因此对该患者选择了冠状动脉搭桥手术。手术很成功，术后一直服用阿司匹林，未再出现胸痛症状。 2011，澳大利亚-Case 2 检测人群 CPIC 1. PCI手术后需要服用氯吡格雷者 2. 服用氯吡格雷抗血小板治疗的中高危患者：如多血管病变的PCI、已有支架内血栓史者、临床高风险因素者（ACS、糖尿病、慢性肾病）或有造影特征者。 ACCF/AHA ESC UA/NSTEMI指南 1. 不稳定心绞痛及非ST抬高心肌梗死 CYP2C19基因检测临床意义 项目 基因型 代谢型 结果 对药物的影响