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青荣城际铁路 工 程 报 验 申 请 表 (TA8) 工程项目名称：青荣城际铁路工程 施工合同段：QRZH-VI 编号： 致：天津新亚太工程建设监理有限公司 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成XXX隧道进口DXXX+XXX-DKXXX+XXX洞口防排水 工程并自验合格，报请检查。 附件：1、洞口防排水检验批质量验收记录表 承包单位（章） 质量检查工程师（签字） 李斌 日 期 监理工程师意见： 同意报验 项目监理机构 总/专业监理工程师（签字） 现场监理工程师 日 期 注:1、合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。 2、由施工单位呈报三份，经查验合格，监理站留档一份，还施工单位2份。 青荣城际铁路 洞口防排水检验批质量验收记录表 编号□□□□ 单位工程名称 ××隧道 分部工程名称 防水和排水 分项工程名称 洞口防排水 验收部位 DKxxx~DKxxx 施 工 单 位 中铁十七局青荣城际铁路工程施工指挥部第二项目部 项目负责人 刘朝林 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路隧道工程施工质量验收标准》（TB10753-2010） 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 1 洞内外排水系统连接 第11.2.1条 按设计施工，符合设计要求。 符合要求 2 排水沟、截水沟位置与结构型式 第11.2.2条 洞门边仰坡外xxm设置，采用钢筋砼梯形沟，沟深60cm，宽60cm，厚20cm，符合设计要求。 符合要求 3 洞顶地表水处理 第11.2.3条 地表应平整，不积水，回填不透水土时分层夯实，并按设计处理特殊地质，水流畅通，防渗措施及疏导设施符合验标要求。 符合要求 4 水沟混凝土外观质量 第11.2.4条 结构表面密实平整、颜色均匀，无露筋、孔洞、疏松、麻面和缺棱掉角等缺陷，并且在填土上水沟基底土已经夯实，符合验标要求 符合要求 一 般 项 目 1 排水沟、截水沟排水效果 第11.2.5条 排水顺畅，无淤积阻塞，符合验标要求。 合格 2 混 凝 土 尺 寸 允 许 偏 差 排 水 沟 、 截 水 沟 设置范围（mm） ±200 +10 -13 / / / / / / / / 沟底高程（mm） ±20 +7 -9 / / / / / / / / 水沟纵坡（%） 0.5 0.1 0.2 0.1 0.3 / / / / / 水沟宽度（mm） +30 0 5 8 4 6 / / / / / 水沟高度（mm） -10 -2 -4 -6 -3 / / / / / / 水沟厚度（mm） -10 -1 -4 -5 -3 / / / / / / 施工作业人员 质量责任登记 二衬班组长 签字 施工单位 检查评定结果 检查评定合格 专职质量检查员 技术员 2011年 1 月1 日 分项工程技术负责人 技术主管 2011年 1 月1 日 分项工程负责人 队长 2011年 1 月1 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师 周监理 2011年 1 月1 日 青荣城际铁路 工 程 报 验 申 请 表 (TA8) 工程项目名称：青荣城际铁路工程 施工合同段：QRZH-VI 编号： 致：天津新亚太工程建设监理有限公司 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成XXX隧道进口DXXX+XXX-DKXXX+XXX检查井 工程并自验合格，报请检查。 附件：1、检查井检验批质量验收记录表