感染性休克治新进展课件精选文档.pptVIP

容量负荷试验 用于血流动力学不稳定的患者 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险 方法 晶体液500 – 1000 ml/30 min 胶体液300 – 500 ml/30 min 四、PIRO分级系统 PIRO分级系统 临床 实验室指标 P Predisposing factors 易患因素 年龄、性别 合并疾病（糖尿病、肝硬化等） 激素或免疫抑制剂治疗 基因多态性 TNF-α 、IL-1、IL-6 I Infectious insult 感染因素 感染部位 病原体 R Host Response 机体反应 T、HR、BP、CO等 WBC、CRP、PCT、乳酸、动脉血气、出凝血功能等 O Organ dysfunction 器官功能障碍 血压、尿量、GCS PaO2/FiO2、血肌酐、血胆红素、血小板计数 五、临床表现 临床表现 全身反应 发热、寒战、心动过速、呼吸加快、白细胞总数改变 感染表现 血清CRP或PCT增高 血流动力学改变 低血压、心输出量增多，全身血管阻力降低，氧摄取率降低 代谢变化 血糖增高，胰岛素需要量增多 组织灌注变化 皮肤灌注改变，尿量减少，血乳酸增高 器官功能不全 尿素氮或肌酐增高，血小板减少，高胆红素血症等 诊断标准 临床上有明确的感染 有SIRS 的存在 收缩压＜90mmHg 或较原基础值下降的幅度＞40mmHg至少1 小时或血压依赖输液或药物维持 有组织灌注不良的表现 如少尿( 30ml/ h)超过1 小时或有急性神志障碍 六、监测 基础监测 平均动脉压 尿量 皮肤温度或花斑 神志改变 缺点：不够敏感，不能较好反映组织氧合 CVP和PAWP CVP——右心室舒张末压 PAWP——左心室舒张末压 反映前负荷的压力指标 治疗目标 CVP 8~12 mmHg PAWP 12~15 mmHg 中心静脉导管应在严重感染诊断确立时尽早放置 肺动脉漂浮导管的应用需谨慎 单一测量值意义不大，应连续动态观察 SvO2 和ScvO2 反映机体氧合状况 SvO2下降，提示机体无氧代谢增加 SvO2降低常见的原因 心输出量的减少 血红蛋白氧结合力降低 贫血 组织氧耗增加 SvO2范围为60~80% ScvO2比SvO2值高5~15%，两者变化趋势相同，更具可操作性 组织氧饱和度（StO2） 正常值（86±6）% 反映局部组织氧代谢状况 检测方法 静态检测 动态监测（血管阻断） 影响因素 组织水肿程度 探头大小 肌肉活动（如镇静） 组织氧饱和度（StO2） 感染性休克患者StO2斜率更低 StO2斜率是预测感染性休克患者死亡的良好指标 血乳酸 严重感染时，组织缺氧使乳酸生成增加 血乳酸＞4mmol/L，病死率高达80% 乳酸升高不完全等同于组织缺氧 动态监测血乳酸浓度变化或计算血乳酸清除率 感染性休克患者复苏6小时内乳酸清除率（早期乳酸清除率）≥10%，病死率降低（15% v 43%） 休克乳酸 应激乳酸 丙酮酸脱氢酶↓ 儿茶酚胺途径 肝功能↓ 局部组织氧代谢 胃肠道缺血发生最早，恢复最迟 胃肠道黏膜pHi和PgCO2 ——反映胃肠组织细胞氧合状态的主要指标 复苏后24小时内pHi持续低水平 ——预后不良 局部组织氧代谢 局部组织氧代谢 舌下PCO2与胃肠道黏膜pHi有很好的相关性 了解局部组织灌注水平的新指标 OPS和SDF 正交偏振光谱成像技术（orthogonal polarization spectral imaging，OPS） 侧流暗视野显微镜（sidestream darkfield microscopy，SDF） 直接用于活体微循环观察 半定量分析计算 小血管密度、灌注小血管密度、灌注血管比例 → 微循环血流指数、不均质指数 舌下微循环可反映肠道微循环灌注 OPS和SDF 正常人 感染性休克患者 OPS和SDF 局限性 准确性取决于检查者的良好的培训和经验积累 受腹内压增高、机械通气、舌运动和分泌物等影响 不能实时监测灌注血管密度 七、治疗 早期复苏 一旦确定存在组织低灌注，应立即早期复苏，而不是在转入ICU后进行 目标：保证足够的组织灌注 6小时内达复苏目标 EGDT (Early Goal-Directed Therapy) EGDT明显减少严重感染/感染性休克病人的死亡率 早期复苏 6小时内复苏目标 CVP 8~12 mmHg 机械通气 CVP 12~15 mmHg MAP ≥65mmHg 尿量 ≥0.5ml/kg/h ScvO2 ≥70% SvO2 ≥65% 早期复苏