pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件-PPT文档.ppt

易栓症(主要指遗传性)检测的主要不利之处 1. 有时会给患者带来错误信息，造成精神压力： 检测结果错误; 检测报告有误; 实验自身误差造成误诊或漏诊; 接受维生素K拮抗剂的患者或者维生素K缺乏症患者诊断PC或PS缺乏时; 接受维生素K拮抗剂 (可增加AT浓度) 的患者排除AT缺乏时; 易栓症(主要指遗传性)检测的主要不利之处 仅凭一次检测结果诊断PC、PS或AT缺乏; 用急性VTE或其他疾病时的血标本诊断或排除任何一种易栓症; 仅凭一次检测的结果诊断抗磷脂综合征; 选用了不恰当的检测项目。 2. 社会歧视：有遗传缺陷者在申请 医保或寿险时可能会受到歧视。 易栓症临床筛查 VTE患者 遗传性易栓症 获得性易栓症 遗传性易栓症 实验室检测 获得性易栓症 实验室检测 易栓症危险度分析 复发风险评估 易栓症诊断思路 家族成员易栓症筛查 必要性评估 抗凝治疗的并发症 维生素K拮抗剂 香豆素类（华法林） 凝血因子间接抑制剂 肝素类 凝血因子直接抑制剂 外源性维生素K 维生素K(醌) 维生素K还原酶 还原型维生素K(氢醌) 维生素K依赖型 羧化酶 无活性酶原 羧化酶原 (因子II、VII、IX、X) (蛋白C、蛋白S) 维生素K环氧化物 维生素K环氧化物还原酶 复合物(VKOR) 华法林 华法林 维生素K代谢及 华法林作用途径 优点与不足 维生素K依赖因子半衰期 II 72 h VII 6 h IX 24 h X 48 h PC 12 h PS 24 h 华法林高凝并发症 口服华法林需待循环中有功能的维生素K依赖性凝血因子被耗竭，药物才显效。 开始起效：-25h 达峰时间：36-72h 维持时间：4－5d 华法林高凝并发症 抗凝蛋白(蛋白C和蛋白S)受抑制早于凝血因子 凝血因子充分受抑制前，体内一过性高凝倾向 华法林高凝并发症 坏疽：常累及皮肤、软组织及肌肉，偶有致死性坏疽。 90％病例为妇女，常发生在服药2～10天后。 静脉血栓形成 预防 应与其他抗凝剂（肝素类）重叠数日至INR达目标值（至少5~7日）。 房颤患者？ 出血：最常见副作用。局部紫斑至内脏出血。原因大多为药物过量 紫色趾甲综合征发生在华法林治疗3~8周后，趾甲发黑或浅紫色，边缘脱色，伴疼痛，但不引起坏疽。可能由于动脉粥样斑块出血后释出胆固醇微栓子，导致栓塞。 出血并发症 华法林出血并发症 预防 监测与调控INR 处理 轻度出血：单纯停药 INR明显延长、严重出血： - 停药 - 补充凝血因子(PCC、FFP) - 中和华法林(VK) 对维生素K纠正华法林过量的评价 仍需长期口服抗凝者尽量不用。 给药剂量和途径： - 静脉给药：纠正较快，一般0.5~1mg已足够，且可避免恢复使用华法林时出现一过性耐药。 - 口服：1~2.5 mg，一般不发生过度纠正，且无过敏和皮肤反应。 - 皮下注射：效果相对较差，比静注更易发生过度纠正。 药代动力学个体间差异大：欧亚人种间基因差异 治疗窗窄：略微剂量不足致血栓复发，剂量偏大致出血 药代特点与不良反应 华法林耐药 VKOR复合物基因突变，使其不受华法林抑制，如复合物中的谷胱甘肽-S-转移酶基因突变，导致谷胱甘肽-S-转移酶活性降低。 肝脏过度表达calumenin，抵御华法林的作用。 遗传性 处理 增大剂量：每日9-12mg，甚至更高剂量 换用其他抗凝药：肝素类，或口服直接凝血因子抑制剂 华法林耐药 获得性 患者未服药 外源性维生素K摄入增多 肝脏香豆素类抗凝药代谢酶表达减少，如：在鼠类CYP3A2 mRNA表达减少。 药物相互作用 某些疾病，如肿瘤、抗磷脂综合征。 合并用药 食物 不同批号的药物 药物过量或剂量不足 影响华法林代谢的药物 与华法林竞争与白蛋白结合的药物 阿司匹林、保泰松、水合氯醛、磺胺等，游离华法林↑，抗凝↑ 促进华法林与受体结合的药物 奎尼丁、甲状腺素、同化激素、苯乙双胍等，游离华法林↓，抗凝↓ CYPP450酶诱导剂 利福平、青霉素、苯妥因那、苯巴比妥、酒精等，华法林代谢↑，抗凝↓ CYPP450酶抑制剂 氯霉素、红霉素、唑类抗真菌药、CsA、他莫昔芬、别嘌醇、多种镇静和抗抑郁药等，华法林代谢↓，抗凝↑ 影响华法林代谢的药物 抑制华法林吸收 有些调脂药、肠内营养剂 (蛋白成分与华法林结合，降低生物利用度) 原因不明 硫唑嘌呤 (华法林剂量需增加3~4倍)、柳氮磺胺吡啶 (增强华法林抗凝作用) 每增减一种药物或改变现用药物的剂量均需复核INR 易栓症临床筛查 VTE患者 获得性易栓症 获得性易栓症 实验室检测 易栓症诊断思路 遗传性易栓症 √ 一、易栓疾病 1. 抗磷脂