临床思维与人际沟通03讲述.pptVIP

医疗诊断书写 病因诊断写在最前面，其次是病理形态诊断，然后为病理生理诊断，并发症列于主要疾病之后，伴发病，排列在最后。 医疗诊断书写 诊断格式举例： 1. 风湿性心瓣膜病（病因诊断） 主动脉瓣关闭不全（病理形态诊断） 左心功能不全，心功能Ⅲ级（病理生 理诊断） 亚急性感染性心内膜炎（并发症） 2. 龋齿（伴发病） 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。 * * * 临床思维与人际沟通 第三讲 授课老师：邵莉 上海交通大学医学院 第二节 诊断疾病的纲要 感性认识 理性认识 概 述 诊断疾病是医师最重要、最基本的临床实践活动之一。 临床医生要将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后，对病人所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。 感性认识 感性认识对疾病的认识，亦即临床实践，首先要通过采集病史、体格检查、必要的辅助检查等对病情进行调查和搜集资料。 （一）病 史 病史是诊断疾病的第一步，也是诊断的最基本的原始材料。 病史主要通过问诊和阅读以往病历获得。一个详细可靠、条理清楚的病史，在一般情况下已经能解决诊断的基本问题或足以提供确诊的重要依据。 （一）病史 病史采集要全面系统、真实可靠，详尽而完整的病史要反映出疾病的动态变化及个体特征。 症状是病史的主体。症状的特点及其发生发展与演变情况，对于形成诊断起重要作用。 （一）病 史 特别在某些疾病的早期，机体还缺乏器质性或组织、器官形态学方面的改变，在此阶段体格检查、辅助检查等均无阳性发现，问诊所得资料就更重要，可作为诊断的依据。 一个好的病史亦可提示在体检中所应特别注意的重点和结合实际的化验或有针对性的特殊检查，避免盲目性。 （二）体 检 体格检查是医生运用自己的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的最基本的检查方法。 在病史采集的基础上，应对病人进行全面的体格检查，所发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为诊断疾病的重要依据。 （二）体 检 一些体征可为许多疾病所共有的，如肝脏肿大；而有些体征则是某种疾病所专有的，如舒张期隆隆样杂音； 各种体征的出现又与病程发展时期相关 （二）体 检 在体格检查过程中要注意核实和补充病史资料，可以应边查边问，边查边思考。 体格检查的准确性和有效性，有赖于对解剖学和病理学知识的了解，那么体格检查时就能迅速捕捉到病人存在的阳性体征。 （三）辅助检查 辅助检查通常包括：实验室检查、影像学检查、内镜检查和组织病理学检查等。 辅助检查是对每个病例体检的补充，是诊断疾病的重要手段，在某些情况下可具有决定性作用。 （三）辅助检查 医生不能一味依赖仪器检查而忽略我们的眼、耳、鼻、触觉、脑子五大无价法宝和精细的临床观察，割断病史和体检，把辅助检查结果孤立地予以评价，容易造成漏诊、误诊。 要善于在获得病史及体检结果基础上选择合适的、必要的检查，无疑会使临床诊断更快、更准、更可靠。 二、理性认识 理性认识是通过抽象思维对感性资料进行加工制作而获得的 通过科学思维，从现象中揭示本质，从偶然性中揭示必然性，它以抽象的方式反映对象。 （一）整理、分析 疾病表现是复杂多样的，病人因受精神类型、性格特点、文化素养、知识层次、心理状态和社会因素等的影响，所述病史常常是琐碎、凌乱、不确切、主次不分、顺序颠倒、甚至有些虚假、隐瞒或遗漏等现象。 医生必须学会对病史资料的整理、分析，经过“弃粗取精、去伪存真”使之条理分明，以便分析。 （一）整理、分析 病人的年龄、性别、职业及症状发生的先后，体征的有或无，均可能与疾病发生有关，有着重要的诊断意义。 辅助检查结果必须与病史、体格检查结果结合起来进行分析，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。 （二）综合、判断 医生应通过对各种正、反临床资料（包括症状、体征、各种辅助检查等），疾病的演变情况、治疗效果等的整理、分析、综合，提出可能构成的各种比较近似的假定。 然后进行分析、比较、摒除一些证据不足的疾病，找出一个或几个可能性最大的疾病，为提出初步诊断打下基础。 （二）综合、判断 许多疾病并没有那么简单，其问题是多方面的，是错综复杂的。 抓住其中主要关键，就是为该病的“主要诊断”。 其他次要的，则为本病的并发症、伴发病以及与本病无关的夹杂病。 （二）综合、判断 具有明确、肯定的诊断条件者，例如找到结核杆菌或疟原虫等