北京协和医院心内科治疗心血管病药物的合理应用讲义.pptVIP

* Bob Harrington: “Chronic stable angina guidelines tell us how to use these therapies. They should be considered complementary strategies, not competing strategies, and can be used together. We should talk to patients about what strategy fits best.” In the discussion, the point was made (we believe by Bill Knopf) that prior to randomization in COURAGE, all patients underwent catheterization so their anatomy was known and clinicians also knew these were not high-risk patients. “Furthermore, only 7% of the population screened was actually enrolled and this is a relatively low number to extrapolate the notion that angioplasty is dead in the water.” * 室性心律失常的治疗对策 急性心肌梗死： 早期常规使用利多卡因可增加总死亡率； 对于导致血流动力学不稳定的频发室早或非持续性室速，可临时静脉应用利多卡因； 再灌注时出现的室性早搏和加速性室性自主心律大多为一过性，一般不必使用抗心律失常药物； 室性心律失常的治疗对策 I类：显著增加器质性心脏病病人的死亡风险。 II类：降低MI后和CHF病人的猝死和总死亡率，为恶性室律失常一级预防的首选药物。用于先天性长QT病人的扭转性室速或室颤，常与起搏联合使用 IV类：维拉帕米可用于QT正常、由配对间期短的室性早搏起始的多形性室速、左室特发性室速或右室流出道室速 胺碘酮可减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死风险，但对所有原因死亡的降低不显著， 胺碘酮是β阻滞剂之外唯一能够减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死风险的抗心律失常药物。 胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受ICD恶性室性心律失常二级预防的药物 对心功能差的老年病人首选胺碘酮，心功能好的年轻病人可用索他洛尔。 III类抗心律失常药物 胺碘酮用于心力衰竭 有效治疗室上性和室性早搏（I/A） 临床上唯一的无负性肌力作用的抗心律失常药物， 在心衰和AF患者，即使左房增大，也可以恢复并维持窦性心律。可以提供电复律的成功率 心力衰竭患者常规使用胺碘酮（III/A） ESC Guidelines. Eur Heart J 2005; 26: 1115-1140 SCD-HeFT: Mortality by Intention-to-Treat Amiodarone ICD Therapy Placebo 0.007 0.62, 0.96 0.77 ICD Therapy vs. Placebo 0.529 0.86, 1.30 1.06 Amiodarone vs. Placebo P-Value 97.5% CI HR Bardy et al. NEJM 352(2005):225 心力衰竭严重程度与死亡形式MERIT-HF再分析 NHYA II NYHA III NYHA IV 猝死 CHF死亡 其它原因死亡 AMI后神经体液拮抗剂对存活的影响 0.4 0.6 0.8 1 1.2 ACEI 所有原因病死率 猝死率 醛固酮拮抗剂 所有原因病死率 猝死率 HR, 95% CI NEJM 1999;341:709 JACC 1999;33:598 β受体阻滞剂对存活的影响 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 卡维地洛（US研究） 所有原因病死率 猝死率 比索洛尔（CIBIS II） 所有原因病死率 猝死率 美托洛尔（MERIT-HF） 所有原因病死率 猝死率 HR, 95% CI 总 结 强调非药物治疗具有重要地位 掌握药物作用机制和特点，是合理用药的基础 兼顾合并症 循证医学指导临床用药；结合