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r-TEG---预测大输血 预测大的输血r-TEG-ACT用于预测早期的大输血 枸橼酸化的血样 德克萨斯大学健康医学中心的研究 从入院到采血完成，平均需要7分钟； 从送血到开始检测，平均需要5.5分钟； 采用远程软件，得到及时的信息； 结果 ACT128s,预示需要6小时内大输血（超过10个单位）的机率是其他患者的5.15倍；P=0.01 ACT105s,预示24小时内不需要接受输血;P=0.028 J Trauma. 2011;71: 407–417 r-TEG 能够很好地预测输血的需求，因此患者入院后，可以检测TEG-ACT，以更好地向血库或者其它医院调配血液 不同程度输血患者的TEG指标 在创伤后1h，TEG各项指标被证实低凝状态； 大输血的患者存在显著的纤溶亢进 TEG肝素酶对比检测--- 监测肝素治疗效果/判断残留 TEG检测---肝素酶杯测试 绿色 = 高岭土+肝素酶(KH) 黑色 = 高岭土(K) R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在 R 时间 KH K 提示血样本中有 肝素存在 临床病例--抗凝剂残留 患者：男，70岁 诊断：脑梗塞 治疗：肝素钠1.25万iu 1次/日 症状：消化道出血 普通检测 肝素酶检测 案例一 6.3 临床病例--抗凝剂残留 案例二 患者，CKD-V期，3月30日给予透析治疗（无肝素） 4月2日9点：无明显的出血， 传统检测：APTT：36.2S，PT11S，INR：1,D-dimer：464mg，无明显异常，TEG检测正常。 临床病例--抗凝剂残留 4月2日10：30患者出现气管插管出血， 检测APTT：29.9S，PT：11.3S，INR：1.02，D-dimer：525mg。 基本正常？为什么还在出血？是否需要申请输血？ 案例二 临床病例--抗凝剂残留 案例二 行TEG检测 临床病例--抗凝剂残留 案例二 患者明显是一位体内有肝素残留的患者 反复询问患者病史，均否认肝素和低分子肝素的使用病史 行肝素酶杯检测和普通杯检测 临床病例--抗凝剂残留 案例二 仔细询问临床操作史封管时使用了肝素 虽然患者没有明确的肝素/低分子肝素使用病史，医生仍然给予了20mg的鱼精蛋白 患者的出血停止，使用后TEG恢复正常 血小板图--个体化抗血小板药物治疗 氯吡格雷（波立维/泰嘉）反应具有个体差异性 血栓 出血 544位患者对氯吡格雷的不同反应性 抗血小板治疗药物国际指南 2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南 2012 ACC/AHA UA/NSTEMI最新进展 IIb IIb 对于临床预后差的高风险患者，可以考虑血小板功能测定（证据水平C） 对于UA/NSTEMI(或ACS以及PCI术后)接受P2Y12受体抑制剂的患者，如果检测结果可以改善治疗，可以考虑进行血小板功能测试（证据水平B） 抗血小板治疗药物国际指南 2011 ESC NSTEMI 的ACS患者管理指南 IIb 当服用氯比格雷药物时，可以考虑进行基因或血小板功能的监测 TEG血小板图检测原理 ADP (Adenosine diphosphate) – 检测ADP抑制剂 氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (Effient?) 噻氯吡啶 (Ticlid?) AA (Arachidonic Acid) – 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂 阿司匹林 Full (ADP AA) 基线 药物作用(ADP, AA) 纤维蛋白 血小板功能 血小板图2个重要参数 抑制率（ADP/AA抑制率） MAADP幅度 Thrombin A ADP/AA MA Thrombin MA A MA ADP/AA Inhibition MA(ADP/AA) 35 MA(A) 10 % Inhibition 50% MA(Thrombin) 60 mm Full platelet contribution Finished ? Reset animation TEG ? with PlateletMapping? Assay TEG指导支架内血栓患者个性化抗血小板治疗 方法：39例支架内血栓患者，在TEG指导下个性化抗血小板治疗 起始用药：75或150mgASA,和75mg Plavix，QD 检测方法: TEG-PM ASA低反应：AA抑制率50% Plavix低反应：ADP抑制率30% 治疗方案： ASA低反应：加大剂量（MAX:300mg) Plavix低反应：改用prasugrel，10mg（ 75 岁）或5-10mg（ 75 岁） prasugrel低反应：改用 ticagrelor 90