社会保险知识系列讲座.pptVIP

* * 职工因工死亡待遇 * 注意问题 （1）条例所称的本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月的月平均缴费工资（计发工伤保险待遇时，本人工资低于统筹地区职工月平均工资60%的，以统筹地区职工月平均工资60%为计发基数；高于统筹地区职工月平均工资300%以上的，以统筹地区职工月平均工资300%为计发基数）。缴费工资越高，享受的工伤待遇越高。 （2）职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。待病情稳定后须转往工伤定点医疗机构就诊。 * 注意问题 （3）用人单位未在职工事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起的30日内提交工伤认定申请，在此期间发生的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。 （4）用人单位瞒报工资总额或职工人数，用人单位、工伤职工或其亲属骗取工伤保险待遇，由劳动保障部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 * 医 疗 保 险 待 遇 * 基本医疗和大病医疗 * 基本医疗个人帐户（IC卡） 划入额： 45岁以下：缴费工资的4% 45岁-退休：缴费工资的5% 退 休： 退休金的6% 参加大病医疗的外来工：无 个人帐户用于支付本人、参保人配偶、父母或子女的门诊医疗费用及住院起付标准、核准医疗费用的自付部分，也可用于预防接种的疫苗费用（按规定免费的除外）。凭社会保险卡到定点医疗机构看病。 * 冲 卡 卡内金额用完后，由个人用现金垫付。卡内金额有节余时，属基本医疗范围的费用，凭社保卡、收据及门诊病历、付方、检查报告单等有关就医资料，到社保基金中心办理个人帐户充兑现金手续（简称冲卡） * 门诊报销病种报销 个人帐户年度额用完后（参加大病医疗的超过年社平4%以上），符合病种的，进行门诊病种首次或年度审核后，可进入报销 可报病种：25种 －中额费用病种 22种 －高额费用病种 3种 * 门诊病种审核认定程序 经社保中心确认的医疗门诊专家，可开具本专科病种《珠海市医疗保险门诊病种审核认定书》（简称《认定书》）， 《认定书》需经专家填写签名、医院医务科审核、医疗保险经办机构核准。 自2008年10月6日起，各医院使用的诊断证明书不再做为门诊报销病种认定和年度审核的依据。 * 22种中额病种如下 结核病（活动型） 慢性阻塞性肺气肿并感染 肺心病、风湿性心胀病、心肌病及心肌炎等合并心功能不全或心律失常 冠心病（反复心绞痛或心肌梗塞） 高血压病II期以上（含II期） 慢性肾炎 慢性肾功能衰竭 子宫内膜异位症 脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞 糖尿病 慢性肝炎（中度或以上） 肝硬化 溃疡性结肠炎 精神分裂或躁狂抑郁症 肌萎缩侧索硬化 系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 痛风 多发性肌炎 多发性硬化 重症肌无力 震颤麻痹 * 中额费用病种 22种 限额: 5500元（含个人自付部分，下同）， 合并二个中额病种的，限额为7000元 核准医疗费用报销比例： 在职报销 50% 退休报销 60% * 高额费用病种 3种 限额: 各种恶性肿瘤 11000元（大病医疗保险的上限为9000元） 骨髓移植术后 50000 元 肾移植术后 55000元 核准医疗费用报销比例： 在职 80% 退休 85% * 职工医保门诊报销举例 例：一退休人员每月划入个人账户50元，一年共划入个人账户600元，患有糖尿病和痛风，一年共花费门诊医疗费8600元，则他可报销多少元？ 解：该职工超过一年个人账户的门诊医疗费为：8600－600=8000（元），他患有两个中额费用病种，一年最高报销限额为7000元，则他可报销门诊医疗费用： 7000×60%=4200（元） * 住院费用的报销比例 起付标准以下部分自付 起付标准：一级医院300元，二级医院500元，三级医院700元，市外转诊800元 4.5万以下：在职： 92% 退休： 94% 大病医保：90% 4.5万—25万：90% 市外转诊：较同档次减少2% * 住院费用的最高支付限额 参保 6个月：职工社会平均工资的5倍 6个月≤参保 12个月：职工社会平均工资的15倍 参保 ≥12个月: 25万/社保年度 （中断缴费2个月或以上再次缴费时，视同新参保） * 职工医保住院报销举例 例：一在职职工参加职工基本医疗保险，连续缴费1年以上，在广东省中医院珠海分院住院治疗，发生住院医疗费用10700元，全部为符合规定的核准基本医疗费用，则统筹基金应支付多少元？个人需自付多少元？ 解