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医院
输 血 治 疗 同 意 书
P: 第 页
姓名： 性别： 年龄：
输血目的： 输血史：选择一项。 孕 产 .
输血成分： 临床诊断：
输血前检查：谷丙转氨酶（ATL） ： U/L： 表面抗原（HbsAG） ；
表面抗体（Amti-HBs） ；e抗原（HbeAg） ；
E抗体（Amti-HBs） ； 核心抗体（Anti-HBc） ；
丙肝抗体（Anti-HCV） ；艾滋病ⅠⅡ型（Anti-HIV1/2） ； 梅毒 ；
输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效手段：
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染径血传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平限制，输血仍有某些不能预测或不能防止和输血反应和输血传染病，输血时可能发生的主要情况如下：
1、过敏反应 2、发热反应
3、感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4、感染艾滋病例、梅毒
5、感染疗疟疾 6、巨细胞病毒或EB病毒感染
7、输血引起的其他疾病
在您及家属监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。
受血者（家属/监护人）签字：
医 师 签 字：
备注：
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