血液科病例讨论.ppt

血液科病例讨论 病历摘要 　患者，男，６９岁，因“牙龈反复出血２０余天”入院．患者于２０余天前无明显诱因反复出现牙龈出血，量不多，无牙痛，无伴鼻腔出血，无皮下出血及瘀斑，无面色苍白﹑乏力，无四肢肌肉﹑骨骼疼痛，无头晕﹑头痛，无胸闷﹑气促，无手脚麻木，无发热畏寒，无腰痛，自服“牛黄丸”后出血停止，一直未予治疗．（２２／７）本院血RT：WBC６６.６＊１０９／Ｌ，PLT４９＊１０９／Ｌ现拟“白细胞升高查因：急性白血病”收入我区诊治．患者起病以来精神可，睡眠欠佳，胃纳一般，二便正常，体重无明显减轻． 既往史 　患者有“右耳耳聋”多年，否认肝炎﹑结核﹑高血压﹑糖尿病史，否认外伤，手术史，无食物﹑药物过敏史． 个人史 　原籍出生长大，嗜烟４０余年，每天１０＋支，嗜酒多年，每天约４两，曾有多次染发史． 　 　婚育史及家族史无特殊． 体格检查 　神清，全身皮肤无黄染，无苍白，无瘀点及瘀斑．右颌下可触及一大小约０.５*０.６cm的淋巴结，质中，可活动，无压痛．左颈部﹑左腋窝﹑双侧腹股沟可触及多个大小约０. ２*０.４cm的淋巴结，质硬，可活动，无压痛．咽稍充血，扁桃体Ⅰ°大．胸骨压痛（±），心肺无特殊．腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝于右肋下４cm，剑突下约５cm可扪及，质中等，边缘钝，无压痛，脾肋下未及，未及包块．脊柱﹑四肢无畸形，双下肢无浮肿． 辅助检查 　２２／７血ＲＴ：ＷＢＣ６６.６＊１０９／Ｌ，ＰＬＴ４９＊１０９／Ｌ． 　２３／７血ＲＴ：ＷＢＣ６３.９＊１０９／Ｌ，ＲＢＣ２.９８＊１０９／Ｌ，Ｈb102g／Ｌ，ＰＬＴ５３＊１０９／Ｌ． 　２４／７尿ＲＴ：ＢＬＤ２５个／ul，　ＲＢＣ１４个／ul． 　２４／７大便ＲＴ＋ＯＢ：ＯＢ阳性 　２４／７贫血三项：铁蛋白４２７.８４ng／ml，维生素 Ｂ１２８９８pmol／Ｌ． 　　２４／７易栓症Ａ＋Ｅ：Ｄ－二聚体0.79ug/ml． 　２４／７心肌酶５项＋肝功能８项：ＡＳＴ３１Ｕ／Ｌ, ＡＬＴ２０Ｕ／Ｌ，ＬＤＨ663Ｕ／Ｌ，ＨＢＤＨ５６３Ｕ／Ｌ ２４／７肿瘤三项未见异常． 影像学检查 ＥＫＧ：正常． 胸片：主动脉硬化 Ｂ超：脾稍大，腹腔未见明显肿大淋巴结． 　初步诊断：白细胞升高查因：急性白血病 诊断依据 老年男性，急性起病，２０＋天前出现反复牙龈出血，体查：浅表淋巴结肿大，胸骨压痛（±），肝右肋下４cm可扪及．２２／７血ＲＴ示ＷＢＣ６６.６＊１０9／Ｌ，ＰＬＴ ４９＊１０９／Ｌ． 需行骨髓穿刺方可确诊． ２４／７血液、骨髓细胞检查 骨髓片：有核细胞增生极度活跃，以粒系细胞为主，原始粒细胞占ＮＥＣ２３.５﹪，幼稚细胞比例增多，尤以中晚幼粒细胞明显．红系细胞增生尚可，幼红细胞可见类巨幼样改变．淋巴细胞明显减少，血小板少见． 血片：白细胞明显增多，成熟红细胞大小不等，淋巴细胞、血小板减少． 意见：急性粒细胞白血病（ＡＭＬ－Ｍ２a) 问题 一．该病应与哪些疾病相鉴别？如何鉴别？ 二．急性白血病的治疗原则及如何选择化疗方案？ 三．急性白血病是否会引起中枢神经系统的病变？其临床表现如何？应如何诊断和治疗？ 特殊类型 多毛细胞白血病 嗜酸细胞白血病 嗜碱细胞白血病 诱导缓解基本方案 ANLL： DA 或HA ALL： VDLP 2.巩固强化 ANLL： 大剂量Ara-c为主方案 ALL： B-ALL：大剂量MTX T-ALL： 大剂量Ara-c 　　谢谢！ A M1阳性 B M2阳性 C M5弱阳性 D ALL阴性 急性白血病 A B M5 呈强阳性，被NaF抑制； C D M1呈弱阳性，不被NaF抑制 3.免疫分型 4.染色体 核型异常 如M3 t(15,17),M2 t(8,21), M4E0 第16号染色体异常, B细胞型急淋 t(8,14)等。 染色体对诊断、分型及预后判断 有重要意义。 预后较好组：t（8，21）和inv（16） 预后中等组：t（15，17）和二倍体； 预后最差组：t（9，22），t(8,14)。 急性白血病 ANLL-M3b t(15，17) 诊断 临床表现、血象、骨髓象 △FAB和MIC诊断分型 以FAB形态学为主，免疫学和 遗传学诊断作补充。 临床表现为线索，骨髓细胞学 为确诊依据。 急性白血病 鉴别诊断 MDS 类白 慢粒急变 急性白血病 慢性粒细胞性白血病 起病缓慢,主要的体征是脾肿 大, 晚期有贫血、出血表现。 慢性期 加速期 急变期 3年左右 1～2年 半年 慢性白血病 实验室检查: 血象──WBC 100～400×109/L, 成熟嗜酸、嗜碱