诊疗用放射性同位元素设置予定届第1片.doc

様式第22号（第2条関係） (第1片) 診療用放射性同位元素 設置予定届 陽電子断層撮影診療用同位元素 　　　　　　　　　年　　月　　日 　 　豊田市保健所長　様 　　　　　　届　出　者　　所　在　地　　 　 　　　　　　　　　　　　名　　　称 管理者氏名　　　　　　　　　　　　　印 次のとおり、 診療用放射性同位元素 陽電子断層撮影診療用放射性同位元素 を備えるので、医療法施行規則第24条第7 号に該当する場合の医療法第15条第3項の規定により届け出ます。 記 １ 診療用放射性 同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素に関する事項 放射性同位元素等の種類 形　　　　　　　　　　　　　 　状 本年の使用予定数量 (?????) 最大貯蔵予定数量 (?????) １日の最大使用予定数量 (?????) ３月間の最大使用予定数量 (?????) ２ 診療用放射性同位元素使用室又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要 室 名 　事　項 構 造 の 種 類 耐火構造 不燃材料で作られたもの その他の構造（理由） 材 料 壁 床 天　　　　井 １週間の使用予定時間 １人当たりの最大使用数量 (?????) 使用室の天井、床、壁、出入口の扉 窓等のしゃへい 画壁等の外側における実効線量 １mＳv／週以下　?　超 出入口の数 通常出入口 　 か所、非常口 　 か所 (陽電子)準備室、診療を行う室及び待機室（陽電子に限る）との区画の状況 診療用放射性同位元素使用室又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室である旨の標識を付ける箇所 (第2片) 操作する場所 有　?　無　（理由：　　　　　　　　　　　　） 突起物?くぼみ及び仕上材の 目地等のすきまの状況 内部の壁、床等の表面の材質 洗浄設備の場所 （陽電子）準備室に　 有　?　無 洗浄設備の排水設備との連結 連 結 　有 ? 無 フード及びグローブボックス等の個 数並びに排気設備との連結 　　　　　個 連 結 　有 ? 無 汚 染 検 査 設 備 等 汚染検査を行う場所 汚染検査用測定器の種類及び 台数 洗浄設備及び更衣設備 汚染除去のための器材 ３ 貯蔵施設の放 射線障害の防 止に関する構 造設備の概要 貯蔵施設の種類 貯蔵室　?　貯蔵箱等 貯蔵施設のしゃへい 貯蔵施設の外側における実効線量 １mＳv／週以下　?　超 出入口の数 通常出入口　　　か所　非常口　　　か所 扉、ふた等外部に通ずる部分のかぎ等 貯蔵施設である旨の標識を付ける箇所 受皿、吸収材等の汚染拡大防止設備及び 器具 貯 蔵 室 　　室　名 　事　項 主要構造部等の構造 　 材 料 壁 床 天　 　井 特定防火設備に該当する 防火戸（扉、空調ダクト等） 最大貯蔵予定数量 (?????) 貯 蔵 箱 等 個数、構造及び材料 最大貯蔵予定数量 (?????) 貯 蔵 容 器 貯蔵容器のしゃへい 貯蔵室等の扉?ふた等を開放したとき１ｍの距離における実効線量率　１００μＳv毎時以下　?　超 空気汚染のおそれのある放射性同位 元素のための容器の有無及び構造 液体状の放射性同位元素を入 れる容器の有無及び構造 貯蔵容器である旨の標識を付ける箇所 貯蔵する放射性同位元素の種 類、数量の表示 (第3片) ４ 運搬容器の放 射線障害の防 止に関する構 造設備の概要 運搬容器のしゃへい １ｍの距離における実効線量率 １００μＳv毎時以下　?　超 空気汚染のおそれのある放射性同位 元素のための容器の有無及び構造 液体状の放射性同位元素を入れる容 器の有無及び構造 運搬容器である旨の標識を付ける箇所 運搬する放射性同位元素の種類及び 数量の表示 ５ 廃棄施設の放 射線障害の防 止に関する構 造設備の概要 廃棄施設のしゃへい 廃棄施設の外側における実効線量 １mＳv／週以下　?　超 排 水 設 備 種　　　　　　　　　　　 類 個　　　　　　　　　　 　数 性　　　　　　　　　　　 能 材　　　　　　　　　　 　料 構 造 設 備 廃液流出調節装置 廃液の採取、濃度の測定 材質及びその構造 開口部 排水設備である旨の標識を付ける箇所 排 気 設 備 種　　　　　　　　　　　 類 個　　　　　　　　　　　 数 性　　　　　　　　 　　　能 材　　　　 　　　　　　　料 構