蝉联现象附经典病例.pptVIP

蝉联现象 （Linking Phenomenon) 最初定义 1972年，Rosenbaum首次将束支间连续的跨室间隔发生的隐匿性传导，并引起一侧束支持续的功能性阻滞的心电现象命名为蝉联现象。 目前定义 激动前传的途径上存在2条不应期和传导速度均不相同的径路，当过早发生的激动下传时，不应期长的一条径路处于不应期而发生功能性传导阻滞，激动沿着对侧径路下传，同时又逆向性隐匿性传导至阻滞侧径路，由于阻滞侧径路除极晚，复极也延迟，当下次激动到达时又处于不应期，激动沿第一条径路下传，发生蝉联现象。 蝉联现象的产生条件 1. 激动传导方向上出现传导速度及不应期不同的两条径路。 2. 基础心率突然增快或发生早搏 3. 基础心率突然增快或发生早搏时，一条径路的有效不应期长，提前的室上性激动下传时遇到其有效不应期而发生功能性阻滞，或两条径路间的不应期或传导速度相差40ms以上； 4. 激动沿不应期短的径路下传时，同时还存在向对侧径路发生的隐匿性传导。 常见发生蝉联现象的心律 窦性心律（伴心率突然增快或减慢时） 房速或房扑 房颤 房室结折返动性心过速(AVNRT) 房室折返性心动过速(AVRT) 一.窦性心律时房早诱发慢径下传蝉联现象 二.窦律突然减慢时慢径下传蝉联现象 三.房速伴交替性左右束支蝉联现象 四.束支间蝉联现象 左侧旁路伴左束支蝉联现象 五.房颤时束支蝉联现象 快房颤时交替性左右束支蝉联现象 束支间蝉联现象的机制 束支间蝉联现象—连续性室内差传 室内差传主要机制—3相阻滞(快频率依赖性阻滞） 束支间蝉联现象—3相阻滞+连续性跨室间隔 隐匿传导 疑难病例分析 窄宽QRS波2种心动过速体表图 窄QRS心动过速时心内电图 后间隔旁路位置 窄QRS心动过速时心内电图特点 1. 窄QRS波心动过速发作时，前传时AV间期长短交替，但逆传时间VA间期固定不变。 2. 逆传A波在冠状窦电极近端CS9,10 最早，早于希氏束电极远端Hisd。 初步诊断：房室结双径路伴左后间隔旁道，慢快径交替前传，旁道逆传。 窄QRS心动过速机制示意图 心室起搏V-A分离证实旁路成功消融 Coumel定律推断宽QRS心动过速机制 Coumel定律：旁道同侧束支阻滞时，心动过速周长比无束支阻滞时延长至少35ms。 1.该患者发生束支间的蝉联现象—快径下传型。若是经慢径下传的，根据Coumel定律，宽QRS波心动过速时的R-R间期（慢径+LBBB,309ms）应大于窄QRS波心动过速时的长R-R间期（慢径，309ms）。 Coumel定律推断旁道位置 2. 本例患者慢快径交替前传伴旁道逆传的窄QRS波心动过速时，其短R-R间期（快径前传，旁道逆传）为250ms，而经快径前传发生功能性左束支阻滞伴旁道逆传时宽QRS波心动过速的R-R间期为309ms，两者R-R间期之差为59ms，大于35ms，根据Coumel定律推断该旁道为左侧旁道。 宽QRS心动过速机制-2个蝉联现象 病例总结 本例患者虽然有房室结双径路，但是其快慢径路都只有前传功能，逆传均通过左侧旁道，因此，治疗的关键是成功消融其旁道，消除其逆传功能。 本例患者同时存在房室结双径路伴左后间隔旁道、房室结慢快径间蝉联现象及束支间蝉联现象，临床上少见，理解蝉联现象发生条件和熟练地应用Coumel定律是弄清其复杂电生理机制的前提。 临床意义 鉴别诊断 1. Af伴室内差传、束支间蝉联现象与Af时的室早、VT 2. SVT伴束支间蝉联现象与VT 3. 房室结双径路慢径下传型蝉联现象与I度AVB Af伴室内差传与Af伴室早的鉴别—心内电图 aVR 单导联鉴别VT与SVT伴差传 心内电图鉴别VT与SVT伴差传 房室结双径路慢径下传型蝉联现象与I度AVB I度AVB的诊断要注意排除房室结双径路的存在。 房室结双径路慢径下传型蝉联现象可以表现为I度AVB。 任何心电现象的发生都需要恰当的条件，条件不存在了，心电现象也就消失了。 心电信号传导路径上各个部位不应期的差异是各种心电现象发生的前提。 深刻理解不应期的概念及其影响因素是理解一切心电现象的基础。 V V V V V V V A V-A分离，V-H延长 V-A1:1逆传，H-V正常 * 海淀医院心内科 杨洪涛 右束支阻滞（左束支下传型蝉联现象） 左束支阻滞（右束支下传型蝉联现象） V1 V6 V1 V6 I I V1导联：LBBB型 LBBB时R-R300ms 无LBBB时R-R250ms Coumel定律推断：左侧旁路伴左束支蝉联现象（右束支下传型） v5 本图为正常状态下左、右束支不应期长度与心电图的关系。 右束支不应期略长于左束支不应期。 室内差传主要