结核病与矽肺.pdf

第二节 结核病与矽肺 【概述】 硅沉着病（旧称矽肺）是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内 潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。硅沉着病患者是肺结核 病的易患人群，而肺结核则是硅沉着病的重要并发症和主要死因之一。硅沉着病 并发肺结核病后称为硅沉着病结核（矽肺结核）。硅沉着病结核发生率非常高， 两病并发多数是在硅沉着病的基础上并发结核病，约在20％～50％之间。随着 耐药结核病的增多，硅沉着病合并耐药结核病也逐渐涌现。 【临床表现】 硅沉着病结核患者的临床症状明显多于、重于单纯硅沉着病或单纯肺结核， 但Ⅰ期硅沉着病并发肺结核时也可无明显症状。 ⒈发热：硅沉着病结核患者并发肺结核时，常有不同程度的发热，多数为 午后低热或不规则发热，并可伴乏力、食欲不振、消瘦、盗汗等结核中毒症状。 硅沉着病患者若出现高热持续不退，抗生素治疗无效，有可能合并播散性结核。 ⒉咳嗽、咳痰：硅沉着病结核患者常有咳嗽、咳痰等症状，一般咳痰量不 多，多为灰色稀薄痰。一旦并发肺结核，咳嗽加重，痰量则明显增多，并可伴有 黑褐色稠痰，常不易咳出，听诊肺部可闻及湿啰音等。已有空洞仍持续咯黑痰， 则标志着旧洞的扩大或（和）新洞的产生，为结核活动的重要征象。 3.咯血：较为少见，痰中带少量血丝；也可能由于大块纤维化病灶的溶解破 裂损及血管而使血量增多。咯血可作为硅沉着病结核诊断的重要症状之一。 4. 呼吸困难：硅沉着病结核患者的呼吸困难较单纯硅沉着病出现早，随着 硅沉着病的晋期，患者常有不同程度的呼吸困难，严重者可伴有指（趾）端紫绀、 杵状指（趾）、肺气肿、胸膜增厚等体征。 5. 胸痛：硅沉着病结核患者常常感觉胸痛，部位不一，且常有变化，多为 局限性。一般为隐痛，也可胀痛、针刺样痛等。 6.肺部继发感染或心功能不全时，则呈现相应的临床症状与体征。 【胸部影像学X线表现】 胸部影像学表现目前仍是硅沉着病结核诊断的主要手段。硅沉着病结核影像 学表现特点有： ⒈硅沉着病早期并发肺结核时，硅沉着病与肺结核分离 （分离型），与单纯肺 结核相似， 其结核病灶大多分布在肺上叶尖后段，呈局限性、多形性斑点、斑 片状阴影，密度不均，可伴有空洞，而两侧中下肺野可见硅沉着结节影。 ⒉硅沉着病进入Ⅱ、Ⅲ期并发肺结核时，由于硅沉着病病变与结核病变并存， 互相交织、融为一体，难于区分 （混合型），而失去两病的各自特点，可表现为： （1）硅沉着病结核结节的大小、分布不对称，在较短时间结节变大，不规 则，密度增高； （2）在双肺上中野外带，原有的对称发展早期融合块状影出现不对称的片 状或带状、类圆形或不规则的高密度影，且不沿胸廓长轴发展，缺少病灶周边肺 气肿，原有的硅沉着病小阴影逐渐增大，边缘变模糊，并与硅沉着病阴影结合成 大阴影，密度浓淡不均，大阴影周围大多可出现结核播散病灶； （3）硅沉着病大团块影内出现空洞及卫星灶，硅沉着病结核空洞一般较大， 数量较多，洞壁往往不规则； （）在硅沉着病原有胸膜增厚粘连基础上，发生广泛性胸膜改变；4 （5）上述变化往往以单侧不对称多见， 可有气管、纵隔移位，可伴有肺气肿、肺大疱、肺门纵隔淋巴结肿大、钙化 等； （6）从时间上、形态上缺乏硅沉着病发展的规律，影像学表现复杂多样。 【诊断要点】 ⒈首先明确硅沉着病的诊断，其诊断原则为： （1）可靠根据的生产性粉尘接触史； （2）以技术质量合格的X线后前位胸片表现为主要依据； （3）结合现场职业卫生学、流行病学调查资料和健康监护资料； （4）参考临床表现和实验室检查，排除其他肺部类似疾病； （5）对照诊断标准片小阴影总体密集度至少达到1级，分布范围至少达到 两个肺区，方可做出硅沉着病的诊断。。 职业病诊断机构在进行职业病诊断时，应当组织三名以上单数有资质的职业 病诊断医师进行集体诊断。 ⒉硅沉着病结核的诊断与鉴别诊断： 在明确硅沉着病诊断基础上，结合病史、临床表现、胸部X线检查及实验室 结果进行全面综合判断。 （1）近期出现临床症状增多、加重，肺部病变扩大增多、且进展较迅速，在 时间上、形态上与矽肺发展规律有差别。 （2）痰涂片或结核分枝杆菌培养是确诊硅沉着病结核的可靠依据。采用Bactec 系统等