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蛛网膜下腔出血诊治流程 神经内科 2017.04 定义 指脑表面血管破裂后大量血液直接流入蛛网膜下腔,称原发性(自发性)蛛网膜下腔出血 脑实质出血破入蛛网膜下腔称继发性蛛网膜下腔出血。 占脑卒中10％ CT图示 SAH 动脉瘤破裂致SAH 蛛网膜下腔出血 非外伤性SAH又称为自发性SAH，是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85％左右，其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血（PNSH）、血管畸形、硬脑膜动-静脉瘘（DAVF）、凝血功能障碍、吸食可卡因和垂体卒中等。 指南主要是针对非外伤性、动脉瘤性SAH制定的。 病死率与危险因素 病死率： SAH患者的预后很差，病死率高达45％，且存活者的残障率也较高。 影响病死率的因素可分为3类：患者因素、动脉瘤因素、医疗机构因素。 危险因素： 动脉瘤发生的危险因素 动脉瘤增大和形态改变的危险因素 动脉瘤破裂的危险因素。 2015版SAH指南推荐意见(一） （1）SAH病死率很高，应该尽快行脑血管检查，以明确病因，及时治疗（I级推荐，B级证据）。 （2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关（I级推荐，B级证据）。 （3）如果一级亲属中有2例以上动脉瘤性 SAH者，建议做CTA或MRA进行动脉瘤筛查（ III级推荐，C级证据）。 门急诊诊断、评估 门急诊医师对突发头痛、意识障碍、癫痫发作、眼睑下垂、局灶性神经功能缺损患者需提高警惕，排除外伤出血并立即完善颅脑CT、CTA、MRI检查。 影像学检查见蛛网膜下腔出血-----------------------------进入蛛网膜下腔出血流程 临床疑似而CT阴性，于完善腰穿检查考虑蛛网膜下腔出血----进入蛛网膜下腔出血流程 【临床表现】 1.年龄及性别 2.诱因及先兆症状 发病前多有明显诱因：如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病（12%-34%）。20%-50%确诊为SAH前nd-nw有明显的或非寻常的严重头痛- 预警性头痛，其特点： 头痛可在任何部位，可单侧也可双侧。 约50%发生在大量SAH之前 通常突然起病。 通常存在1天或2天，但也可持续数分钟至数小时或2周不等。 70%出现伴随症状和体征 大约30%病例有恶心和呕吐； 30%患者有颈部疼痛和僵硬； 15%有视觉改变，如视物模糊或双影； 20%的有运动或感觉障碍； 疲乏、眩晕或意识丧失各20%。 约50%患者会看医生，但常被误诊。 3. SAH的典型临床表现 90%存在头痛； 经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失； 爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛”； 12%感觉到破裂； 8%头痛从轻度逐渐加重，92%一发病即非常剧烈； 可发生在任何部位，可单侧或双侧； 75%表现头痛、恶心和呕吐； 66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损； 50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度头痛不伴神经功能缺损或颅神经麻痹； 75%在SAH最初24h和第4d有颈强直（74%、85%、83%、75%）； 在最初24h：40%意识清楚，67%言语流利，69%运动功能正常； 50%的表现与脑膜炎相似：头痛、颈项强直、恶心、呕吐、畏光和低热； 33%以上患者存在短暂的意识丧失。 SAH诊断与鉴别诊断 突发剧烈头痛，并伴有恶心、呕吐、意识障碍、癫痫、脑膜刺激征阳性及头颅 CT检查发现蛛网膜下腔呈高密度影，即可确诊SAH。若头痛不严重，脑膜刺激征不明显，头颅CT检查未发现异常，但仍怀疑SAH，则尽早行腰椎穿刺检查，腰椎穿刺结果提示为均匀血性脑脊液，亦可确诊SAH。 SAH需要与脑膜炎、偏头痛发作鉴别。此外，有些颅内静脉窦血栓形成的患者，CT扫描有纵裂或横窦区域的高密度影，容易误判为SAH。 以下为容易引起临床医师误诊的情况，希望引起高度重视： 1）头痛：中青年发生率90%以上，老年/儿童仅约50%。对不剧烈的头痛常被误诊为偏头痛、紧张性头痛或与静脉窦有关的头痛。 2）呕吐：70%动脉瘤破裂后发生呕吐。如呕吐明显，特别是伴有低热，则易误诊为上感、病毒性脑膜炎或胃肠炎等。 3）意识改变或精神症状：1%-2%的SAH患者表现早期精神错乱。若病人意识模糊、焦虑不安，而且病史不确切，可误诊为原发性精神病、癔病、酒精中毒等。 4）颈腰痛：如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或颈关节炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经痛。 5）脑外伤：有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的SAH病人，诊断不明的几率更 高。CT显示的出血可错误地归因于外伤，也是SAH常见的误诊原