心脏手术后处理及并发症的治疗课件.ppt

但文富 教授;手术后治疗的任务;手术后出现问题的主要因素;围术期死亡病例分析（一）;围术期死亡病例分析（二）;结果提示 心脏手术的大部分死于一周以内24小时以内占 33% 死亡原因心脏功能不全为主 53% 其它脏器功能不全为第二原因 33.1% 调整与监测心脏及其它脏器功能是减低围术期死亡的重要手段 术中及术后24小时内的处理是术后合并症发生的主要原因;循环系统的调控与并发症的处理;术后心脏功能不全的主要因素（一）;术中因素 麻醉不稳或失误、心脏停搏 心肌保护不良 体外循环操作失误，或3小时 手术纠正不彻底或有误 药物不良反应;术后因素 血容量补充不足或超负 液体量控制不严 心包积血，心脏受压 应用缩血管或扩血管药物有误;CABG手术 术后2小时心功能略高 4-6小时减低（50-90%） 24小时恢复术前水平。术后EKG的???娈对心肌缺血改变有很大价值;换瓣手术 诱导期CI下降 术后1-2小时CI高峰出现 术后4-6小时，低峰不稳定 24小时后恢复术前水平术前EF、FS低，表现明显 ;不同EF、FS组换瓣手术前后CI变化;循环功能支持：基本方法;指 标 CVP12mmHg PCWP15mmHg HCT 25-35% Hb 9-10g/dl 选用：全血、血球、血浆;要 求 体外循环停机时容量补足 手术室内补充至BP、CVP、PCWP正常水平 术后根据出血引流量、尿量适当补充 24小时后很少容量问题，除外隐匿性出血;急性心衰治疗方案;理想的标准 增加心排量而不增加心率 降低周围及肺血管阻力，降低后负荷 降低左右心室充盈压，改善氧供/氧耗比率;分 类 cAMP非依赖型正性肌力药物 α—肾上腺素受体激动剂 钙 洋地黄类 ;分 类 cAMP依赖型正性肌力药 肾上腺素能类 多巴胺类 磷酸二酯酶（PDE）抑制剂 甲状腺素，胰高血糖素 ;常用正性肌力药物剂量;常用正性肌力药物剂量;新的正性肌力药物介绍 多巴胺娄 多培沙明 丙基丁基多巴胺 酚罗多哌;新的正性肌力药物介绍 PDE抑制剂 依诺昔酮 匹诺昔酮 硫马咪 咪苯哒酮;原则 容量已补足，证明周围及肺血管阻力高 循序增加剂量，监测CVP、BP、PCWP达正常范围 微泵使用;常用的扩血管药物;循环功能支持：缩血管药物应用;推荐常用缩血管药;循环功能支持：辅助循环;围术期常用的辅助循环方法;辅助循环：IABP;辅助循环：IABP;辅助循环：心室辅助;辅助循环： ECMO;辅助循环： ECMO;低心排的治疗;低心排常见原因;低心排常见原因;低心排常见原因;低心排常见原因;低心排常见原因;低心排常见原因;低心排监测;低心排监测;低心排治疗;低心排治疗;低心排治疗;低心排治疗;低心排治疗;低心排治疗;低心排治疗;低心排治疗;心衰治疗新选择;左西孟旦机制-----Ca2+增敏作用;悦文--临床应用;传统正性肌力药物存在的问题;左西孟旦联用多巴酚丁胺;左西孟旦--作用优于米力农;悦文是指南推荐等级最高的正性肌力药;总 结：悦文;低心排治疗;呼吸系统的调控及并发症;术后呼吸系统问题;术后常规呼吸机辅助呼吸;呼吸机应用参数指数;拔管时间;拔管指征;早期拔管不利因素（一）;早期拔管不利因素（二）;呼吸衰竭的治疗;呼衰定义;分 型;内呼吸 组织低氧血症 正常 PvO240mmHg 轻度 PvO2 35-40mmHg 中度 PvO2 30-35mmHg 重度 PvO230mmHg;呼衰病因（一）;肺血管障碍 术前：肺动脉高压—血管性 术中 CBP：内源性活性物质、血管痉挛 CBP：微栓形成 大量库血、栓塞 水多、微循环静脉压高、间质水肿 术后：心功能不全;肺损伤 术前 肺实质性损害 术中 肺再灌注损伤，肺水肿，肺泡损害 术后 高浓度氧，感染等;呼衰基本病理;呼衰基本功能失调;呼衰临床病因（一）;体外循环 长时间体外循环（5小时） 出现肺高灌注状态（PDA等） 设备不良者（肺过滤设备） 大量库血（3000ml）;心脏恶液质 术前营养不良及多脏器功能不全 术后延长呼吸机 84% 呼吸衰竭 36.8% 巨大左心房压迫支气管，影响呼吸 其它脏器功能不全，影响呼吸系统 并发LOS 26% 肝功能不全 52% 肾功能不全 52.6% 胸部积液，肺不张 25%;术前肺功能损害 各种原因引起的低氧（ PaO260mmHg ）血症，高碳酸（PaCO240mmHg）血症 术