医学大面积脑梗死.ppt

1. 脑水肿 治疗目标 降低颅内压；防治脑疝形成 维持恰当的脑灌注压； 欧洲卒中促进会卒中治疗指南-03 缺血性脑水肿发生于卒中后前24–48小时，是早期及后期临床表现加重的主要原因 大脑中动脉完全梗死的年轻患者 虽然患者经过标准的治疗 脑水肿和颅内压升高可在症状出现后的2–4天内导致80%的患者脑疝，甚至死亡 指南建议 建议在颅内压增高导致病情恶化的患者采用渗透压治疗包括那些有脑疝症状者(IV级证据，C级) 可行脑室引流术或外科减压和切除大面积的压迫脑干的小脑梗死(III级证据， C级) 大面积半球梗死进行外科减压手术和切除病灶可能是挽救生命的措施幸存者可在留有一定神经功能缺损的条件下维持独立生活(III级证据，C级) （1）基础治疗 稍限水避免低张性的输液(如 ：5%葡萄糖 水)(level Ⅲ到lV， C级) 头高位以利头颈部静脉回流。 避免刺激病人，排除加重颅内压上升的因素(如：低血氧浓度、高二氧化碳浓度或高体温等)。 （2）脑水肿（降颅压）治疗 常用药物为：甘露醇、速尿和甘油果糖 甘露醇 常用剂量为0.25～0.50g/kg，每4～6小时使用一次，通常每日的最大用量是2g/kg； 速尿（10mg,每2～8小时1次） 有助于维持渗透压梯度；其他可用白蛋白佐剂，但价格昂贵。 甘油果糖 是一种高渗溶液，常用250～500ml静脉滴注，每日1～2次。 巴比妥类 有降脑压的作用，通常效果维持不久，临床试验无法显示使用后病人预后可改善(levelⅡ) 过度换气法 作用迅速，在病况危急时使用，PaC02降低5-10 mm Hg可降低25-30％的颅内压(level Ⅲ到ⅣⅠ)，目标PaC02为30-35 mm Hg间。 低体温疗法 少数非随机之临床试验显示轻度低体温(32—34℃)可以降低颅内压与改善结果(level Ⅲ到Ⅳ) ★补充高渗盐水 有学者认为高渗盐水使血钠维持在145-155mmol/L较好，因为高渗盐水的副作用有肺水肿、高氮血症、代谢性碱中毒，所以如果血钠大于160mmol/l超过48h则有60％的致死率 不建议使用的药物 类固醇 临床试验证据显示无法治疗脑梗塞后之脑水肿与降低颅内压，不建议使用(level Ⅰ)。 高渗性脱水剂的副作用 反跳现象 滴注药物的血管局部酸痛 静脉炎或血栓形成（深浅静脉） 反复使用后由于血容量减少而出现低血压 高渗透压并发症（急性肾功能衰竭或高渗性昏迷） 广泛性血脑屏障受损者用药后水肿加重 高渗性脱水剂的副作用 渗透性利尿导致低血钾、低血钠或低血氯，酸碱平衡紊乱 老年病人用药后因脑体积皱缩塌陷，头位活动幅度过大时可能撕裂皮质引流静脉而发生硬脑膜下血肿。 心血管功能不全者用药后血容量增加、血压升高有时诱发心力衰竭 糖尿病人易诱发高血糖非酮症性昏迷，死亡率高 严重的并发症 高渗性高血糖非酮症性昏迷： 血糖22mmol/L 高血钠 血浆渗透压≥350 mOsm/L 尿酮体（-） 严重酸中毒 严重的并发症 肾功能衰竭： 先出现肾前性肾衰，继而迅速转为肾性肾衰。 预防急性肾衰： 保持水出入平衡 计算血浆渗透压差，超过55 mOsm/L调整水分入量避免差额过大 监测血Na、K变化 监测血甘露醇浓度和血浆渗透压差 在维持效果条件下，尽量少用甘露醇 有肾病史、高血压、动脉硬化或使用氨基糖甙类抗生素者更需严密监测血渗透压、尿量和肾功能生化变化。 （2）外减压 开颅减压术 当病人恶化时，适时的开颅减压术能立即有效的降低颅内压，改善脑组织血流，可以降低死亡率至30％(level Ⅲ到Ⅳ)。 但仍尚未有随机临床实验证明开颅减压术对于治疗大范围脑梗塞的临床效果。 小脑半球之大面积梗塞，保守疗法死亡率高达80％；若适时的外科治疗，包括脑室引流及开颅解压术可将死亡率降至30％(level Ⅲ到Ⅳ)。 2.血压 卒中后24~48h内高血压处理： 当SBP220mmHg和/或DBP120mmHg 密切观察，不必降压 当SBP ≥220mmHG和/或舒张压≥120mmHG 建议使用短效、对脑血管影响小的降压药（level Ⅳ，C级） 3.血糖 监测血糖，大于16.63mmol/L时应纠正，可以重复皮下注射胰岛素 4.水电解质平衡 不宜注射低张性5％葡萄糖水，以避免血糖增加及加重脑水肿 ，可应用生理盐水 定期监测电解质，注意心功能。 5.发热 中枢性高热 物理降温 感染(A级) 肺部感染 尿路感染 根据药敏应用抗生素 6. 预防下肢深静脉血栓形成（DVT） 弹力袜（ C级） 制动与体位，抬高患