疑难病例讨论25病史摘要.DOC

安徽中医药大学神经病学研究所附属医院 疑难病例讨论（25） 一、病史 1. 一般情况：患者，男性，35岁，司机，山东省鄄城县人 2. 主诉：渐进性行走不稳、手抖、动作笨拙2年 3. 现病史：2013年4月患者在日常生活中发现行走稍不稳，表现为行走时左右摇晃，如踩棉花感，行走2.5km后自觉双小腿酸痛不适，无头晕、头痛及恶心、呕吐，无视物旋转，未予重视，症状缓慢加重。2014年1月上述症状较前稍加重，同时家人发现患者在取物时双手不自主抖动，抖动尤在接近物体时较明显，日常生活尚能自理，未予重视。2014年4月上述症状进一步加重，双手在持物时抖动明显，双手动作笨拙，端碗、持筷、系扣等精细动作完成困难，自觉洗脚时对热水感觉不灵敏，就诊当地医院，未能明确诊断及治疗。2015年2月行走不稳及手抖症状进一步加重，日常生活渐不能自理，就诊济南某医院，查头颅磁共振未见明显异常，未能明确诊断，为进一步诊疗入住我院。病程中患者无发热、头痛，无跌倒、外伤，无四肢肌肉变细、变瘦，无躯体束带感，无意识丧失、全身抽搐，饮食、睡眠及二便均正常，体重无明显改变。 4.既往史： 2002年在给农作物打农药时“中毒”，表现为心慌、胸闷及恶心等不适，无意识丧失及头痛，在当地医院“输液”后好转（具体不详）。2008年酒后骑摩托车摔倒，“左侧锁骨骨折”，无意识丧失及恶心、呕吐，在当地医院行手术治疗，伤口愈合良好。 5.个人史：吸烟18年，平均每天20支，2015年2月因病已戒；饮酒18年，平均每天半斤白酒，2015年2月因病已戒。适时婚配，子女及爱人体健。 6.家族史：无类似疾病家族史，否认家族性遗传性疾病病史。 7.查 体：神清，精神尚可，步入病房，行走时步态不稳，走直线时左右摇晃，言语尚清，对答切题，查体合作。皮色及毛发正常，全身未见皮疹等皮肤损害。双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射敏感，双眼球各方向活动自如，未引出眼震及复视，双侧鼻唇沟对称，双侧软腭反射正常，咽反射稍减弱，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ°-，双上肢可引出粗大的姿位性震颤，双手指鼻试验不准不稳，快复轮替动作笨拙，跟膝胫试验不准不稳，Romberg sign：睁眼尚稳，闭眼时左右摇晃，双侧肱二头肌、桡骨膜反射（+），双侧膝腱反射（+），四肢肌张力稍减低，双侧Hoffmann sign（-），双侧Babinski sign（-），双踝以下皮肤针刺觉减退，双侧足趾位置觉减退，双侧振动觉减退，颈软，脑膜刺激征（-），盈亏征（-），钟摆征（-）。 8.辅助检查: 2015年10月22 2015年10月22日血常规：白细胞 5.5×10^9/L、中性粒细胞比率 55.20%、中性粒细胞计数 3.01×10^9/L、红细胞5.1×10^12/L，血红蛋白 144g/l、血小板 287× 2015年10月22日心电图示：窦性心动过缓，心率58次/分； 2015年10月22日四肢肌电图示：右腓总神经CMAP未引出；左侧腓总神经、双胫神经、双正中神经、双尺神经CMAP潜伏期明显延长、波幅下降；双正中神经、尺神经、腓肠神经SNAP未引出，双正中神经、双尺神经F波潜伏期明显延长，双胫神经H反射未引出；右拇对掌肌、左第一骨间肌、双胫前肌、右股内肌示神经源性损害；听觉-脑干诱发电位：双侧Ⅲ波潜伏期和Ⅰ-Ⅲ波间期延长。 2015年10月23日棘红细胞计数0-0.1%； 2015年10月23日我院头颅MRI未见明显异常（详见附件）； 2015年10月24日叶酸16.58nmol/L、维生素B12： 251.7pmol/L; 2015年10月27日肝炎十项示：HbsAb（+）、HbeAb（+）、HbcAb(+); 二、讨论内容 进一步检查、诊断、鉴别诊断及治疗 三、讨论发言形式 请各病区派一名代表以幻灯形式汇报讨论结果。 讨论时间：2017年2月16日（周四）3PM-5PM 附件：头颅MRI平扫（2015.10） 视频资料 （注：病案资料电子版请于医院公共邮箱下载ahnkyy@163.com）