下腰痛的评估及治疗.pptxVIP

下腰痛的评估及治疗概念下腰痛（low back Pain，LBP）是一组以下背、腰骶、臀部疼痛为主要症状的综合征，临床上包括腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、腰椎退型性关节炎等病症。大约70％的人一生中至少要经历一次腰痛。我国下腰痛的患病率为11.5％发达国家下腰痛的患病率也仅次于上呼吸道感染而位居第二位，其治疗费用及误工所致的经济损失占国民生产总值的1.7％。该病具有病因复杂、症状多样、治疗周期长、复发率高等特点，复发率高达85％。分类美英政府相继颁布的LBP联邦指南把LBP分为：①潜在的严重的脊柱疾患：脊柱肿瘤，感染，骨折或马尾综合征等“红牌”性LBP②坐骨神经痛：腰痛伴有下肢症状，提示有神经根受累的LBP③非特异性下腰痛(nonspecific low back pain, NLBP)：始发于腰部的症状，既没有神经根受累也没有严重的潜在疾患的LBP分类特异性下腰痛非特异性下腰痛机械性下腰痛腰椎间盘突出症腰椎滑脱症腰椎管狭窄症腰椎退型性关节炎诊断无特定的诊断标准诊断程序病史体格检查影像学其他实验室检查问题的提出影像学与临床症状的不同步？同样方法治疗同种疾病疗效的不确定性？二、病因病理----生物力学平衡失调学说静力平衡椎体、附件、椎间盘和相连韧带构成脊柱的内平衡系统 动力平衡脊柱周围肌肉的调节与控制是脊柱保持稳定的外平衡系统 二、病理分期软组织退变期骨关节退变期脊柱 失稳期脊柱再稳定期软组织退变期骨骼肌退变骨骼肌体积25-50岁，以每10年4%的速度递减。50岁以上，以每10年10%的速度递减。60-70岁时骨骼肌体积将减少20-30%。骨骼肌力量50-60岁尚可以维持最大肌力。60-70岁时肌力每年下降15%，绝对力量将降低30-40% 。70岁以上，肌力将每年下降30% 。软组织退变期软组织的退变按解剖学顺序从体表向体内发展，临床症状可有可无，脊柱运动功能是可以完全代偿的。 骨骼肌退变韧带、关节囊退变椎间盘退变脊柱可以借助韧带、关节囊、椎间盘的张力很好地完成其运动功能，此时人体可以表现一些肌肉酸痛、关节活动度末端疼痛，也可以不出现任何临床症状病理改变已经悄然发生，体格检查可以发现肌肉的痉挛、压痛等，影像学检查可以看到肌肉萎缩、韧带钙化、黄韧带肥厚、椎间隙变窄、椎间盘膨出或突出等病理表现骨关节退变期即使软组织的力量不足以完成脊柱的生理运动，机体仍然可以采取改变生物力线的方式来维持脊柱的平衡关节相对位置改变骨质增生人体同样可以不出现任何临床症状，也可以表现一些肌肉酸痛、关节活动度末端疼痛等症状病理改变已经较重，检查已可发现脊柱生理曲度改变、棘突偏歪、骨质增生等龙层花对100例无任何症状的健康人颈椎X线片进行分析，发现其中46例出现了上述影像学的变化脊柱失稳期又称失代偿期。人体的代偿机能虽然很强，但毕竟有限，当软组织、骨关节进一步退变，机体无法通过上述方式完成脊柱的生理运动时，即出现了较重的临床症状椎间盘突出压迫关节相对位置改变骨质增生压迫人体表现如神经根、椎动脉、交感神经等一系列症状，检查发现椎旁压痛、扣击痛、放射痛，以及生理曲度改变、棘突偏歪、骨质增生、椎间盘突出等脊柱再稳定期上述症状和体征可以经过治疗及休息后得到缓解或完全消失，脊柱的生物力线重新得到了平衡。但病理改变不可能完全恢复，甚至逐渐加重，所以到临床可以看到骨桥形成、椎间盘严重突出者并无临床症状。此期患者如果受到轻微外界因素，即可出现脊柱再次失稳。发展规律软组织退变期骨关节退变期脊柱 失稳期脊柱再稳定期脊柱形态学评定姿势触诊影像学临床观察：正面/背面临床观察：侧面触诊静态触诊棘突横突关节突椎间隙曲度动态触诊棘突横突影像学评定 X片CTMR影像学评定X线是最基础的，能观察到脊椎的全貌，但由于敏感性差(譬如骨质破坏30—50％才能显示)，和暴露的限制，往往要用其他手段补充。CT对显示骨质病变、椎间盘及其他原因引起椎管狭窄有很大价值。但不能显示硬膜内结构，脊椎总观及大范围检查受到限制。 MRI对脊髓、椎间盘及椎骨病变特具优势，能显示所有解剂结构的三维图象。 X线评估站立位片-反映负重时的功能状态腰椎片骨盆片X片画线测量腰椎正直程度椎体旋转椎体间角度椎间隙骨盆的对称性高低宽窄X片画线测量腰椎曲度椎体水平位移椎体间角度椎间隙腰骶角关节活动度肌力特殊检查运动功能评定耐力步态肌张力平衡脊柱活动测量:腰椎背部活动范围测量屈曲时中指指尖与地面的距离量角器肌力评定徒手肌力检查通过观察肢体主动运动的范围以及感觉肌肉收缩的力量，来确定所检查肌肉或肌群的肌力是否正常及其等级的一种检查方法肌力分级6级(0级～5级)3级以下不抗重力3级抗重力3级以上抗阻力利用器械检查肌力背肌力：用拉力计测背肌力拉力指数＝拉力(kg)/体重(kg)×100正常标准：男150～300，女100～150利