肠梗阻患者个案查房相关.ppt

护理计划 护理计划 2016-08-24 17:00 P8：有体液不足的危险：与禁食和术中丢失有关 1、评估患者的体液情况，包括皮肤的弹性及粘膜情况，出汗、口干等情况 2、遵医嘱及时测量生命体征并做好记录、发现异常及时汇报并处理 3、及时记录胃肠减压、腹腔引流、及尿量及性质，颜色保持引流通畅，避免堵塞 4、观察伤口敷料的情况，如有异常及时汇报医生 5、保持静脉通畅，遵医嘱及时补液 2016-08-25 08：00 O8：患者生命体征平稳，尿量在正常范围内 肠梗阻患者 普外二科 肠梗阻的定义 肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻，是常见的 外科急腹症之一，其发病率仅次于胆道疾病和阑尾炎，列第三位 机械性肠梗阻主要原因 （1）肠腔堵塞 机械性肠梗阻主要原因 （2）肠管外受压 机械性肠梗阻主要原因 （3）肠壁病变 动力性肠梗阻 由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性的肠腔狭窄。常见急性弥漫性腹膜炎、腹部手术或感染引起的麻痹性肠梗阻。 血运性肠梗阻 由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继发肠麻痹而使肠内容物不能运行 病因和分类 原因：机械性　动力性　血运性 血运：单纯性　绞窄性 部位：高位　　低位 程度：完全　　不完全 快慢：急性　　慢性 共有表现： 腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便 临床表现 局部变化：肠管膨胀 全身变化：　　　　　　　 等渗性脱水 　　　　　　体液紊乱　　　低钾血症 　　　　　　　　　　　　　代谢性酸中毒 　　　　　　感染和中毒 　　　　　　休克 　　　　　　呼吸和循环功能障碍　　　 治疗原则 基础治疗： 胃肠减压 　　　　　　改善全身情况 　　　　　　矫正水电解质紊乱和酸碱平衡 　　　　　　应用抗生素防治感染和中毒 解除梗阻： 手术 　　　　　 非手术　　　　　 　 病例分析 四史 现病史：患者于48小时前无明显诱因下出现腹部疼痛不适，主要为下腹部及脐周，呈阵发性，较剧烈，与体位无明显关系，无他处放射痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无腹胀、腹泻。初患者未予重视。48小时来，患者感腹痛无明显好转，肛门有排气、排便，但较平时减少，为求进一步诊治，遂来我院就诊。 既往史既往10年前在当地卫生院行“阑尾切除术”，20年前行“剖腹产术”，患者患有“子宫肌瘤”病史5年，未正规治疗。否认肝炎、结核病史，否认糖尿病、高血压病史，否认其他重大外伤及手术史，否认食物药物过敏史，否认输血史，预防接种随当地。 个人史：生于本地，无外地久居史，无日本血吸虫病及疫水疫区接触史，无烟酒不良嗜好。适年婚配，配偶及子女体健。 家族史：否认高血压等家族性遗传病史，无类似病史。 五方面 饮食：以面食为主 休息与睡眠：睡眠可，每天约6小时 排泄：大小便正常 自理能力：日常生活可以自理 健康意识：一般 心理社会方面 精神状态：神志清，精神一般 心理状态：焦虑 对疾病的认识：缺乏疾病的相关知识 家庭状况：育有两子，家庭和睦 体格检查 皮肤黏膜：全身皮肤黏膜完好无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。 头面部：头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 腹部：腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波，右下腹见长约8cm腹直肌旁陈旧性手术疤痕，另见长约10cm下腹正中陈旧性手术疤痕。腹软，下腹部及脐周压痛明显，无反跳痛及肌紧张，余腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，未及异常包块，肝、脾肋下未及。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。直肠指检：未及肿块，指套无血染或脓液。 神经系统：脊柱生理弯曲存在，无叩击痛，活动度可。四肢关节活动度自如，无畸形。跟腱，膝腱反射存在，克氏征，布什征等病理反射未引出。  实验室检查 术前护理计划 2016-08-22 10：30 P2：疼痛 与肠蠕动增强或肠壁缺血有关 1 取舒适体位， 保持病室环境安静，指导其有节律深呼吸,减轻疼痛，并及时了解患者疼痛的情况 2 禁食 胃肠减压,完善外科检查 3 观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理，必要时遵医嘱使用止痛药。 4 控制感染 遵医嘱合理使用抗菌药 5 适当心理护理，使用疼痛转移法（聊天，看电视，听音乐等） 2016-08-22 13:00 O2：患者疼痛减轻 016-08-23 08:00 P3：体液不足 与频繁呕吐、肠腔内大量积液与胃肠减压有关 1 根