急性呼吸窘迫综合征解析.ppt

急性呼吸窘迫综合征;概念;为弥漫性肺毛细血管、肺泡上皮损伤，肺微血管通透性增加的间质性肺水肿、透明膜形成和肺泡萎陷，造成通气与血流比例失调，肺内右至左的分流量增多和呼吸功的增加，胸部X线呈现弥漫性浸润阴影。临床表现为急性进行性呼吸衰竭，难治性低氧血症。ARDS发病是一个动态过程，是急性肺损伤(acute lung injury,ALI)发展到后期的典型表现。ALI是ARDS的早期阶段，致病因子通过直接损伤或通过机体炎症反应过程中细胞和相应介质间接损伤肺毛细血管内皮和肺泡上皮，形成急性肺损伤，逐渐发展为典型的ARDS。应在急性肺损伤阶段进行早期治疗，提高疗效。按不同发展阶段对患者进行分类，有利于判断临床疗效。ARDS起病急骤，用常规给氧治疗无效，症状一旦出现，进展迅速，诊治若不及时得当，其病死率高达50%以上。 随着对严重创伤、休克、感染等疾病的抢救技术水平的提高，不少患者不直接死于原发病，从而使ARDS的发生率增加。 ;第一节 病 因;有些头部创伤可因中枢性交感神经传出障碍，导致高阻抗血管系统的血液流向低阻抗血管床，使肺动脉压升高和血容量增多，肺毛细血管通透性增加，发生近似溺水的ARDS，并使肺表面活性物质被冲洗出或被破坏，使肺泡的通透性直接受到损害，从而发生ARDS。四、吸入有毒气体，如吸入高浓度氧、NO2、NH3、C12、SO2、光气醛类、烟雾、氮氧化合物、有机氟及镉等均可导致ARDS。五、误吸，如反流误吸胃内容物，误吸淡水、海水、糖水等，约 1／3发生ARDS。六、药物过量，如应用过量的巴比妥类、水杨酸、双氢克尿噻、秋水仙碱、利妥特灵、阿糖胞苷、海洛因、美沙酮、丙氧酚、硫酸镁、间羟舒端宁、酚丙宁、链激酶、荧光素等。七、代谢紊乱，如肝功能衰竭、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒及急性胰腺炎。八、血液系统疾病，如大量输血、体外循环、弥散性血管内凝血（DIC）等。九、其他 子痫早期，隐球菌血症，颅内压增高，淋巴瘤，空气或羊水栓塞，肠梗阻，体外循环，吸入毒物，肺挫伤，长时间吸入纯氧，吸入刺激性气体及骨折时脂肪栓塞，心肺复苏时大量输液等。 ;第二节 发 病 机 制 目前ARDS的发病机制仍不清楚，在其发病过程中，ARDS常与多种致病因素有关，错综复杂，互为影响。相关的致病因素可直接造成肺损伤，吸入的有害气体或酸性胃内容物直接损害肺泡和毛细血管，使血管通透性增加；高浓度氧、光气、氮氧化合物、细菌内毒素及游离脂肪酸等，可直接损伤肺泡Ⅱ型细胞；严重肺挫伤可使肺泡和肺脏小血管破裂，肺间质和肺内出血；长骨骨折，脂肪栓塞于肺毛细血管，被肺脂肪蛋白酶转化为游离脂肪酸，可破坏血管内膜，灭活肺表面活性物质。炎症细胞及其释放的介质和细胞因子的也发挥了重要作用。当机体发生创伤、感染、组织坏死和组织缺血灌注时，被激活的效应细胞如多核白细胞和血小板等一经启动，便失去控制，对细胞因子和炎症介质呈失控性释放，;引发全身炎症反应综合征（SIRS）继而并发多器官功能障碍（MOD），ARDS即是多器官功能障碍在肺部的具体体现。巨噬细胞（MΦ）为多功能细胞，主要来自骨髓内单核细胞，在机体的防御中起重要作用。多种炎症介质与MΦ作用，损伤肺泡毛细血管膜，使其通透性增加，发生渗透性肺水肿。ARDS的发生和发展，与繁多的炎症介质和细胞因子的综合作用密切相关。聚集在肺内的中性粒细胞在多种介质和细胞因子的作用下，产生“呼吸爆发”，释放多种造成肺损伤的物质如蛋白酶、超氧化物和细胞因子等。巨噬细胞可通过释放细胞趋化因子，促进中性粒细胞渗出和聚集。肺毛细血管内皮损伤除了增加毛细血管通透性以外还发生水电解质的运输障碍从而导致肺水肿。许多介质和细胞因子参与了ARDS发病过程，包括肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素-1 （IL-1）、白细胞介素-8 （IL-8）、血小板活化因子（PAF）、超氧化物、补体、粘附分子等。另外，在内毒素（脂多糖）诱发的ARDS中，血中脂多糖结合蛋白与内毒素结合的复合物可能是促发多种细胞因子释放的启动环节。;此外，基质金属蛋白酶的表达和活性明显增加，加速了肺损伤及损伤后重构。最终导致肺泡上皮损伤，肺水肿，微肺不张，肺毛细血管损伤，肺毛细血管通透性增加，微血栓形成，肺微栓塞使合成肺表面活性物质（PS）的前体物质和能量供应不足，合成PS减少，大量血浆成分渗入肺泡腔，可使PS乳化，形成不溶性钙皂而失去活性，多种血浆蛋白可抑制PS功能，大量炎症细胞释放糖脂抑制PS功能，弹性蛋白酶与磷脂酶A2破坏PS，故PS明显减少，且失去活性，致使肺泡陷闭、大量血浆渗入肺泡内，出现肺泡水肿和透明膜形成，引起肺的氧合功能障碍，导致顽固性低氧血症。 近年来肺泡型细胞（AT2）在ALI和ARDS中的作用颇受重视。AT2是肺泡上皮的干细胞，作用非常复杂，它除了具有