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伤口评估与治疗原则 武汉大学中南医院 尤莉萍 评估目的 建立最佳伤口处理方案 以相同的方法及工具去评估伤口，便于临床工作人员沟通和统计 预知可能需要的治疗时间及费用 以发展出有系统且实用的临床方法以供有效教学之用。 伤口局部评估 颜色 弹性 水肿 完整性 浸润 皮炎,糜烂. 伤口测量 二维面积:长?宽 结痂伤口需先除去上面结痂, 才可測得深度 使用测量尺 拍照 伤口感染临床表现 感染伤口的处理原则 清洗伤口 伤口清洗的目的： 除去异物、细菌或坏死组织，避免细菌感染，促进细胞增生。 伤口清洗方法 传统清洗方法： 棉球和纱布擦洗伤口 最有效的方法： 注射器或冲淋设备冲洗伤口； 污染严重的伤口使用压力冲洗或脉冲式冲洗 有效冲洗压力 8-12磅/平方英寸，30ml注射器加头皮针，距离伤口1英寸（2.5cm）处冲洗伤口。 清洗伤口时，不应损伤健康的组织。 伤口清洗液的选择 伤口清洗液的选择 生理盐水 不含任何防腐剂，无毒，符合人体生理性合适的伤口清洁溶液。 作用：清洁伤口后可以降低伤口表面的细菌数目或代谢物质，不会损害活力组织，没有杀菌效果。 是所有伤口最安全和合适的洗剂 足够让外科伤口保持干净 伤口清洗液的选择 双氧水 利用氧化作用分解腐肉组织，泡沫效应有助机械性清创。 作用：感染伤口(厌氧菌)清洁和除臭。 注意：不可用于冲洗肉芽组织，对成纤维母细胞有毒性，会在肉芽组织内形成氧栓，溶解血凝块，引起出血及形成皮下气肿的危险。 会损坏泡沫敷料的发泡结构，从而影响敷料的吸收性 伤口清洗液的选择 活力碘 作用：接触皮肤或粘膜时缓慢释放碘来杀菌。抵抗革兰氏阴性和革兰氏阳性菌，霉菌和芽胞。 注意：对纤维母细胞和白血球有毒性，有神经吸收危险，大范围使用有全身性吸收后代谢性酸中毒，皮肤易过敏。 选择消毒液时应遵守以下原则： 感染伤口的处理原则 选择伤口敷料的前提 根据伤口制定治疗方案 和换药方法 伤 口 换 药 伤 口 换 药 操作要点: 正确暴露伤口 协助患者取得舒适的体位 区分伤口类型并采取相应的换药方法 正确处理伤口并固定 伤 口 换 药 注意事项： 如病人有多个伤口，切勿同时暴露，应先处理 较清洁的，最后处理感染的伤口。 如伤口需要填塞，必须选用合适的敷料，轻力松松的填塞伤口，敷料末段必须保留在伤口外。 若伤口需注洗，选用合适的无菌注射器。 注洗时力度柔和，避免过度冲击致伤口受损。 注洗后必须将注洗液引出。 创面止血 先结扎创面活动性出血之血管，清除伤口内积血和渗液 用藻酸盐填充条填塞 加压包扎 原发病处理 糖尿病 高血压 低蛋白血症 自身免疫性疾病 恶性疾病 血液病 血管功能不良 感觉性或者运动性障碍性疾病 重要脏器功能不全 愈合后的创面跟踪与保护 正如前述，创面愈合后（上皮化完成），创面仍需要很长时间来进行组织结构的转型，以完成创面的成熟过程。 在此期间，创面仍然非常脆弱，容易发生再次性损伤，因此，作为专业护理人员，必须对患者进行跟踪、教育，并教会患者如何保护创面等。 病例收集 伤口护理的一般原则 例：换药过程 评估患者: 1.全身评估 2.局部评估 例：换药过程 准备和开启清洁液（手套、清洁液、纱布垫和弯盘） 放置在一个清洁、平坦的台面上，附近一个垃圾篓 例：换药过程 用接近体温的清洁溶液（生理盐水）冲洗创面 冲掉伤口松散的组织 例：换药过程 确保敷料的温度接近体温，以保证病人的舒适 例：换药过程 轻轻地用纱布垫把创面边缘擦干 选择一种超过创面边缘2-3cm的敷料 例：换药过程 采用无接触使用法 例：换药过程 敷料的中心对准创面覆盖 例：换药过程 用手压住敷料约30秒钟，以助定位 开始敷料呈黄色 何时更换敷料 敷料中含有变色指示功能 当敷料吸收渗出液时，在肿胀的同时变成乳白色 当乳白色扩散到敷料的边缘时，提示该更换敷料 例：换药过程 无痛去除：轻轻揭开敷料边缘 例：换药过程 更换新的敷料 伤口性质分类 清洁 伤口 特殊感染 伤口 可能污染伤口 污染的 伤口 C.根据具体的需求，选 择合适的护理用品 第三步 D.必要的支持治疗 第四步 第二步 B.确定伤口护理的需求 A.全面正确评估患者(健康状况，局部伤口情况，社会环境及经济能力) 第一步 第五步 E.伤口愈合后的跟踪与患者的健康教育 武汉大学中南医院 尤莉萍 跟踪与教育 5 确定伤口需求 2 选择合适的产品 3 辅助治疗/原发病处理 4 1 伤口评估 1 1 第一步：完整的伤口评估 局部性评估 1.创面的类型以及其所处的愈合阶段 2.创面的大小、深度以及组织丢失量的估计 3.创面局部临床