颅骨缺损临床路径表单.doc

颅骨修补临床路径表单 适用对象：第一诊断颅骨缺损（ICD-10：Z42） 行颅骨缺损修补术（ICD-9-CM-3: 02.06） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-16天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成病历书写 开具各项化验检查申请单 汇总辅助检查结果 上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估 完善术前准备 上级医师查房，术者查房 根据各项检查结果，完成术前准备与术前评估 完成必要的相关科室会诊 向患者及其家属交待围手术期注意事项 签署手术知情同意书、家属授权委托书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉知情同意书等 重 点 医 嘱 长期医嘱： 神经外科护理常规 二级护理 普食（以上必选） 临时医嘱： 血常规、尿常规、血型、肝肾功能、基本生化、血凝四项、感染性疾病筛查（输血系列）、心电图、胸部X线平片、肝胆胰脾彩超（必选） 头颅CT（颅骨缺损区域重建塑形）（可选） 长期医嘱： 神经外科护理常规 二级护理 普食（以上必选） 长期医嘱： 神经外科护理常规 二级护理 普食（以上必选） 临时医嘱： 拟明日在全麻下行颅骨修补术 术前禁食水8小时 头部备皮 头孢菌素皮试（）（可选） 术前下尿管（可选） 地西泮针10mg 术前晚肌注（可选） 阿托品0.5mg 术前半小时肌注（可选） 生理盐水100ml+头孢曲松2.0-4.0静点（麻醉开始时）（可选） 主要护理工作 入院宣教 观察患者一般状况 观察血压、体温 观察患者一般状况 观察神经系统状况 术前宣教及心理护理 术前准备 病情变异记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 　 　  时间 住院第4天 （手术日） 住院第5日 （术后第1天） 住院第6日 （术后第2天） 主要诊疗工作 手术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术部位 手术 完成术后病程记录和手术记录 向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项 术者查房 上级医师查房 观察病情变化 完成病程记录 注意观察切口渗出及引流情况 复查头颅CT 观察病情变化 完成病程记录 观察手术切口及引流情况，根据情况更换负压引流器。 重点医嘱 长期医嘱： 神经外科术后护理常规 一级护理 吸氧 禁食水 保留尿管（可选） 心电、血氧、血压监护 生理盐水100ml+头孢曲松（罗氏芬）2.0-4.0静点（可选） 精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点（可选，胰岛素为糖尿病时添加） 精葡萄糖500ml+止血芳酸0.4+氯化钾1.0 静点（可选） 复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点（可选） 精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点 精氯化钠 500ml +喜炎平150mg静点 临时医嘱： 根据病情需要下达相应医嘱 长期医嘱： 神经外科术后护理常规 一级护理 禁食 保留尿管（可选） 吸氧（可选） 心电、血氧、血氧监护（可选） 生理盐水100ml+头孢曲松（罗氏芬）2.0-4.0静点（可选） 精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点（可选，胰岛素为糖尿病时添加） 精葡萄糖500ml+止血芳酸0.4+氯化钾1.0 静点（可选） 复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点（可选） 精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点 精氯化钠 500ml +喜炎平150mg静点 临时医嘱： 血常规、血生化（可选） 头颅CT（可选） 长期医嘱： 神经外科术后护理常规 一级护理 流食/半流食 生理盐水100ml+头孢曲松（罗氏芬）2.0-4.0静点（可选） 精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点（可选，胰岛素为糖尿病时添加） 精葡萄糖500ml+止血芳酸0.4+氯化钾1.0 静点（可选） 复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点（可选） 精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点 精氯化钠 500ml +喜炎平150mg静点 临时医嘱： 血常规、血生化（可选） 头颅CT（可选） 主要护理工作 密切观察患者生命体征及病情变化 术后心理护理及生活护理 观察患者生命体征 观察病情变化 观察切口情况及引流情况 术后心理护理及生活护理 观察患者一般状况及切口情况 观察切口情况及引流情况 术后心理护理及生活护理 指导患者适当下床活动 病情变异记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无