经皮中心静脉置管术su课件.pptVIP

首选右侧穿刺置管（左侧可能损伤胸导管，导致乳糜胸。右侧锁骨下静脉距上腔静脉较近，头臂静脉干与上腔静脉所成角度大，导管较易进入上腔静脉。） 病人体位：平仰卧、肩后不垫枕，自然头位或头稍偏向置管一侧（传统：肩后垫枕、头偏向对侧、头后仰） 进针点： 正常或偏瘦型：锁骨中点，下1cm 肥胖型：锁骨中点外侧1 ~2cm , 下2cm 进针方向： ▲指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后方 ▲ 指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘(方机、罗光辉、李忠华等) ▲ 传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结 穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表投影处。 置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈内静脉。 置管深度： ▲上腔静脉与右心房交界：第3肋软骨与胸骨连结部的水平。 ▲穿刺点至胸锁关节距离 + 5～6 cm ▲王宏志等：13 ~ 15cm（右侧） ▲方机等：11 ~ 14cm ▲ Chalkiadis等：11.5 ~ 15cm 置管建议 ▲高度肺气肿，呼吸困难病人慎用 ▲选择进针点合理（不推荐锁骨中、内1/3交点） ▲穿刺针与冠状面夹角不宜30° ▲穿刺针靠近(不是紧贴)锁骨后面进行 ▲进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节 经验汇粹1 ▲熟悉解剖，感觉静脉就摆在那里。多练，唯手熟耳。就怕认为自己会了，操作马虎粗暴。 ▲凝血功能欠佳者千万别选锁骨下静脉！对于桶状胸、肺气肿、胸壁畸形等病人，操作应警惕。因这类病人正常解剖结构发生了变化，穿刺不易成功，且易出现并发症，应警惕。必要时改为其他途径置管。 ▲选点不看什么中点，或者外1/3、内1/3。将针尾连接的注射器正好能卡到肱骨头的下方，针尖的方向就指向胸骨上窝，进针点则位于锁骨下1cm左右，往往能穿到，穿不到的时候就将针尖指向甲状软骨，这样基本就都能穿到了 ▲有的病人比较魁梧，选择锁骨中点或中内1/3进路较好。选择锁中线中内1/3的位置，那里可以触及锁骨的一个转折，垂直进针，然后可以用绕锁骨来形容，紧贴锁骨背面指向锁骨上窝。但锁骨中内1/3进路的锁肋间隙较窄，有可能置管困难。 经验汇粹2 ▲穿刺侧上肢一定要外展,以加大锁骨和第一肋之间的间隙,以便穿刺针越过第一肋,成功机会最高。把锁骨少提起些更容易穿刺率的提高。 ▲先比比看，估计需进针深度。 ▲针所指方向和穿刺点是有关系的。离锁骨和肋骨的夹角越近，则针与锁骨夹角越大，越远则越小。肥胖患者进针点要适当下移，以便滑过锁骨下缘。消瘦患者锁骨隆起，锁骨下间隙较大，针体和皮肤角度应适当减小。 ▲将针的斜面对准注射器刻度，这样知道斜面朝向哪里（我习惯进针时将斜面朝向上外，即对准病人颈内静脉方向，见血后旋转针体，将斜面朝向下内，即对准下腔静脉方向，回抽仍然很畅通时再放导丝）。 ▲注射器内不要带水，这样一看颜色基本知道是动脉还是静脉。 经验汇粹3 ▲在整个进针过程中，要保持右手回抽力度，保证一进血管即有回血。 ▲不可让针头在组织深部直接变动角度，那样锋利的针头会在组织内形成切割。 ▲针体勿在软组织内改换方向，以免留置导管后造成折曲。 ▲在置入钢丝后，切忌不退针而将导引钢丝硬往外拔，以防针尖孔斜面切断导引钢丝造成栓子。 ▲相对于颈内静脉，锁骨下穿刺经过的组织深厚，用套管鞘扩皮下时要注意沿着当初针的方向，要有一定深度，否则见了血也不一定能成功置管。 ▲ 在拔下针管时，先用手指压住针孔，置入导管操作要快，防止患者吸气时造成胸腔负压发生气栓危险，尤其在低中心静脉压时，空气很易进入。 锁骨上进路锁骨下静脉穿刺置管操作 发展 Yoffa(1967):锁骨与胸锁乳突肌外缘夹角处. James (1973):锁骨与胸锁乳突后缘夹角等分线。 Haapaniemi (1974):胸锁乳突肌锁骨头后缘,锁骨上处 黄纪坚等（1993）：右锁骨上缘中、内1/3交点 谭冠先等：改进锁上进路锁骨中点外侧0.5 ~ 2cm上缘 谭冠先等：胸锁乳突肌锁骨头后缘，锁骨上0.5 ~ 1cm处 股静脉穿刺置管术 股静脉应用解剖 股静脉走向 下肢静脉 股静脉 髂外静脉→髂总静脉→下腔静脉 口径：腹股沟韧带下方：13.6±2.62mm 大收肌裂孔处: 8.8±2.1mm 收肌裂孔 腹股沟韧带深面 周围解剖关系 外侧：股动脉、股神经 腹股沟韧带上方：腹膜腔、髂动脉 1.技术要点 病人体位：仰卧，双下肢外展外旋45° 进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉内侧，腹股沟韧带下1 ~ 2cm，婴儿近韧带