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贵州省申请认定教师资格人员体检表
编号:
姓 名
性
别
年
龄
民
族
二寸正
面免冠
相 片
文化程度
毕业学校
专业
家庭住址
电话
既往病史
五
官
科
眼
裸
眼
视
力
右
矫
正
视
力
右
矫正度数
右
医师意见:
左
左
左
辨 色 力
耳
听
力
右 米
耳
疾
医师意见:
左 米
鼻
嗅觉
鼻疾
咽喉
语音
口腔
口腔
唇腭
齿
医师意见:
口吃
外
科
身高
公分
胸 廓
医师意见:
体重
公分
脊 柱
淋巴
甲状腺
四肢
关 节
面部
(续上表)
内
科
营养状况
医师:
血 压
/Kpa
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
神经及精神
其 它
妇 科
检 查
医师:
胸部X线透视
医师:
化 验
检 查
肝功能(ALT、AST)
二对半
体
检
医
院
结
论
负责医师:
年 月 日(单位盖章)
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