股骨转子骨折：10个改善疗效的技巧.ppt

股骨转子骨折：10个改善疗效的技巧 随着人口的老龄化，股骨转子骨折变得越来越多见，这一骨折常发生于合并多种内科疾病的体弱患者，其后果是患者生活无法自理。多数情况下，这些医疗难题无法解决，使患者的住院周期延长，最终给患者、家庭和社会带来巨大的治疗费用。有效治疗的关键是提高骨折的愈合率，降低并发症的发生率。对骨科医生而言，我们不能控制骨质质量、患者的依从性或合并疾患，但我们能够将股骨转子骨折所带来的伤残程度降至最低。根据骨折的复杂程度，选择适宜的内固定器械，在兼顾费用的前提下进行精确的复位和理想的内固定置放。如果骨折治疗迅捷有效、内固定失败减至最低和正确认识并治疗患者的骨质疏松，我们将可以改善患者的治疗效果并降低治疗的费用。本文回顾总结了十个简单技巧，它将有助于减少内固定失败并改善股骨转子骨折的疗效。 技巧1：尖顶距的使用 不论是使用髓内钉还是使用钢板固定股骨转子骨折，尖顶距均可有助于确定股骨头内拉力螺钉的深度和中心化程度。这可能是最重要的准确测量内固定位置的指标，多项研究已经证实，可由此指标来预估标准斜形股骨转子骨折的治疗是否成功。传统的理论认为股骨头内拉力螺钉的位置应当偏下，偶尔还可以偏后，使得螺钉的上方及前方可以保留更多的骨质。应避免尖顶距过长。拉力螺钉的理想位置应包括两个平面，即螺钉应打到软骨下骨10mm以内，并确保在股骨头的中央。已经证实尖顶距25mm，一般可预测治疗成功；但大多数的创伤学家将标准定位尖顶距20mm。 技巧2：没有股骨外侧壁不能使用髋螺钉 累及股骨近端外侧壁的骨折，根据定义，即可确定为反转子方向骨折或横行的转子间骨折，这样的骨折没有外侧骨皮质支撑，如若使用动力髋螺钉，股骨干将会内移，股骨近端会外移。最后导致畸形、骨折不愈合和螺钉切出。 使用动力髋螺钉治疗反转子方向的股骨近端骨折的失败率是56%。有报道称近端转子粉碎的病例可使用转子稳定钢板和锁定的动力髋螺钉，允许轴向加压，结果良好。但我还是坚持，没有外侧壁，不能使用狂螺钉。锁定钢板和95°的髁钢板有弥补外侧骨皮质的功能，但是使用这些钢板治疗更为复杂的股骨近端骨折的结果并不可靠。对反转子方向的骨折，髓内针优于动力髁螺钉。但我还不知道任何有关比较髓内真与股骨近端锁定钢板的研究。 技巧3：辨识不稳定的股骨转子骨折分型，再使用髓内钉固定 有四种典型的股骨转子骨折属于明显的不稳定骨折。不稳定的股骨转子骨折进行内固定时，其骨片不能承担负重时的载荷，因此应力负荷主要由内固定装置承受。不稳定的股骨转子骨折包括反转子方向骨折、横行的转子间骨折、意味着股骨距丢失后的内侧骨片较大的骨折和延伸至转子下的骨折。一般来讲，这些骨折应使用髓内钉固定，因为相比之下髓内钉比动力髋螺钉的生物力学更具优势。髓内钉较动力动力髋螺钉更靠近重心，因此在固定股骨时其力臂更短。髓内钉更能承担跨越内侧股骨距的相对较高的应力，而这一应力在不稳定骨折时由内固定装置承担。 髓内固定还可以防止股骨干的内移，这种移位是横行和反转子方向骨折的常见并发症。手术前辨识不稳定的骨折类型，选用髓内钉固定，可减少内固定失败的风险。简单的小转子骨折本身并不意味着不稳定骨折，而许多三部分和四部分骨折包括了相对不太重要的小转子骨折仍可允许主要的骨折线承受压缩。目前，仍不知道后内侧骨块多大才会影响骨折的机械稳定性。在对股骨距的状态有疑问时，髓内钉的选择优于动力髋螺钉。 技巧4：谨防股骨干的前弓 随着年龄的增大，骨干髓腔扩大，股骨前弓增加。大多数髓内钉商品已在逐渐改进，增加了更多的前弓设计，其中许多曲率半径2m。在弯曲的骨质疏松的股骨中使用直髓内钉，可引起髓内钉的撞击，一些病例甚至会导致股骨远端干骺端的前方骨皮质穿孔。另外，在髓内钉靠近股骨前方的骨皮质时，股骨远端交锁螺钉会造成局部区域的应力集中，在手术后的康复过程中引起骨折。理想的髓内固定装置的曲率半径≤2m。大多数出售的髓内钉曲率半径是1.5~2.2m。知道这一点很重要，股骨转子骨折插入长的髓内钉可能遇到阻力，此时手术医生应当先获取股骨远端的侧位片图像，而不是用锤子敲击。当长的髓内钉与股骨前方骨皮质发生撞击时，锤击可能造成医原性骨折。 技巧5：使用股骨大转子入路的髓内钉时，其开口应略偏于大转子顶点内侧 受患者软组织和手术辅巾的影响，髓腔铰刀的插入、扩髓以及髓内钉的插入会使大转子顶点的开口逐渐扩大并略偏于外侧。这种扩孔的过程可导致髓内钉插入的位置较预期偏外。接下来发生的状况就是骨折近端骨块内翻或股骨头内的拉力螺钉位置偏高，而这种情况我们均不愿看到。 推荐开口应略偏于大转子顶点的内侧。在开始扩髓时必须用“C”型臂X线机透视确认并小心扩髓。髓腔铰刀在完全插