pilon骨折的外科治疗.ppt

* 江油903医院 骨科 龚开建 Pilon骨折的外科治疗 关节面粉碎 关节面软骨的原发性损伤 远端松质骨压缩 腓骨下段骨折(75%-85%) 严重软组织损伤 Pilon骨折的特点 胫骨远端累及胫距关节面的骨折 法国放射学家Destot于1911年首次提出 损伤机制 轴向暴力：高能量损伤、高处坠落、 车祸、预后不佳等。 扭转暴力：工作事故、滑雪等，预后较好。 历史回顾 在60年代以前:保守治疗 满意率50% 八十年代美国的研究显示 骨髓炎20% 不愈合18% 关节炎50% 截肢6% 骨折分型 Ruedi Allgower分型： ⅠⅡ Ⅲ型 Kellam wadda分型：根据预后分为A型、B型 Mulle AO分型： A型、B型、C型 全面较复杂 Topliss分型：CT检查基础上分2大类10型 指导治疗、提高愈合 临床检查 创伤机制 患者病史： 糖尿病 骨质疏松 周围血管疾病 并发伤 脊柱 骨盆 骨筋膜室综合征 肿胀 畸形 不能负重 X线：踝关节正侧位，外旋位（可 显示胫骨前内侧 后外侧关节面） CT:骨折数量 形态 移位程度 矢状位 冠状位 重建图 较X线有优势 外科治疗 治疗困难 争议多 胫骨骨折固定方式 手术时间选择 骨折复位质量 软组织损伤程度 并发症防治 进步：内固定技术 损伤原因认识 手术方式 经典的切开复位内固定（ORIF） 有限切开复位内固定结合外固定 分期重建内固定方法（ORIF） 关节融合术 改进的ORIF：间接复位 MIPO技术（BO原则） 经典切开复位内固定 可遵循Ruedi-Allgower四原则 重建腓骨（若有腓骨骨折） 重建胫骨关节面 自体松质骨或皮质骨移植 支撑钢板固定 特殊情况不完全适用 适用于软组织条件良好，低能量的Ⅰ型骨折 Ⅱ Ⅲ型骨折相对少用 经典切开复位内固定 有限切开复位内固定结合外固定 小切口固定腓骨 直视下复位关节面 不植骨，愈合时间延长 高能量，软组织条件不良的Ⅲ型骨折 外固定：结果 Papadokostakis et. al, JBJS-Br 2008 系统的英文文献综述 15项研究、1990-2006年、 465例骨折 结果 跨踝固定和不跨踝结果基本一致 感染：3-4% 不愈合： 6% 跨踝固定畸形愈合率更高13% vs. 6% 分期重建内固定方法（ORIF） 固定腓骨 外支架固定胫骨 5–21天 缩短骨愈合时间 复位困难 改进的ORIF BO原则： 细致暴露 有限剥离 preserve 间接复位 perform 稳定固定 provide 内固定的改进（锁定钢板）＋MIPO技术 改进的ORIF 通过韧带整复间接复位 克氏针经皮撬拨 克氏针临时固定 经皮放置钢板 手术时机选择：根据软组织损伤情况 急诊手术：受伤时间：24小时内 软组织情况：浆液性水泡 开放性骨折ⅠⅡ度 污染轻 延期手术：肿胀进行性加重，血性水泡 软组织挫伤严重 开放性骨折 Ⅱ Ⅲ 度 污染重 手术时机的选择 早期恢复正常解剖关节，改善软组织血循环 利于软组织损伤的回复 易于骨折复位与固定 利于关节内淤血及时排除，减轻软组织肿胀 避免骨折端活动而加重软组织损伤 术前等待、住院时间、及住院费用明显降低 急诊手术优势 急诊是否会影响治疗结果 致伤能量:骨及软组织情况 手术医生的计划,手术技巧和经验 患者的配合,一般情况,血管条件等 腓骨是否内固定 Williams等认为： 固定与否无显著差异，增加手术时间 感染率 恢复胫骨长度 增加力学稳定性 增强踝关节稳定性 (Ruedi －Alg?wer原则之一） 植骨问题 Ⅲ型骨折 支撑关节软骨面增加稳定性促进骨愈合 微创复位及开放性骨折污染严重的不植骨 并发症复杂Pilon骨折并发症率高 早期：伤口裂开 伤口感染 局部软组织张力高 晚期：延迟愈合 骨不连 畸形愈合 关节僵硬 创伤性关节炎 防治 正确评估软组织情况 选择合适的手术时机 选择正确的内固定方式及内植物 医生的操作 *