急性心肌梗死心电图改变.doc

急性心肌梗死心电图改变 ECG动态性改变及动态演变 超急性期、急性期、亚急性期、慢性期 心电图对梗死相关血管（IRA）的定位诊断 　1.左主干闭塞： 1.1.左主干急性闭塞的心电图表现主要是在前壁梗死的基础上，判断出是LAD 近端还是左主干闭塞，其关键是能否识别有无LCX 的严重缺血或梗死的心电图表现。在前壁或广泛前壁心肌梗死的基础上又合并以下表现提示左主干病 变：①合并正后壁心梗：表现为STV7～V9抬高或STV1～V3 抬高不明显（总和＜0.5mV），而单纯LAD 近端闭塞时，胸前导联STV1~V3抬高较前者明显；②合并下壁心梗（STII、III、aVF↑，STII↑＞STIII↑）；③合并心房梗死：表现为II、III、aVF、V1、V2导联PTa 段下移0.05mV；aVR、aVL、V5、V6导联PTa 段抬高＞0.05mV；少见的右房梗死时，可能无V5～V6导联PTa段改变，但要除外因心率增快导致的继发性PTa 改变，一般认为左主干闭塞时，aVL、aVR 导联PTa 段抬高均较明显（病例1）；④STV6↑/STV1↑≥1：有研究显示18 例左主干闭塞引起急性心梗患者中，STV6↑/STV1↑≥1 患者14 例占75%，而LAD 闭塞引起急性心梗患者中仅4 例占11.4%，两者有显著差异。 1.2.左主干次全闭塞的心电图表现：可能更多表现为广泛多导联（5 个）的ST 段明显下移伴有aVR 导联ST 段抬高。 1.3.STaVR抬高可作为左主干病变的一个重要指标 2. 　前降支闭塞：　 ST 段抬高≥1 mm 最常见于V2 导联(敏感性为91 %～99 %) ,其次为V3 、V4 、V5 、aVL、V1 和V6 导联,导联抬高程度最大者为V2 、V3 导联。前降支近段闭塞还可以表现为aVL 导联ST段抬高,下壁导联ST段下移。ST段抬高累及到Ⅰ和aVL 导联时,常常合并下壁导联ST 段下移。与心前导联相比,下壁导联ST 段下移程度与Ⅰ和aVL 导联ST段抬高的关系,更为密切。 前降支第一间隔支水平闭塞时有4 种心电图表现:aVR 导联ST段抬高(敏感性、特异性最高) 、侧壁导联上原Q 波消失、V5 导联ST段下移和右束支传导阻滞。前降支远段闭塞后由于右间隔部传导延迟,前间隔部向量增加,表现为V2 导联ST段抬高≤3.2mm ,V3 导联ST段轻-中度抬高,V4 到V6 导联新出现Q 波,V2 导联R 波幅度增高。若合并下壁导联ST下移,则ST段抬高程度轻于前降支近段闭塞者(在Ⅲ导联分别为0. 9 和1. 9 mm)。 3 　第一对角支闭塞　左室前侧壁由第一对角支和第一钝缘支供血, Ⅰ和aVL 导联可以捕获其电活动。前壁梗死时,第一对角支受累表现为Ⅰ和aVL 导联ST段抬高(敏感性高) 以及心前导联和aVL 导联ST 段抬高(特异性高) 。第一对角支闭塞表现为aVL 和V2 导联ST段抬高,同时Ⅲ、aVF 或V4 导联ST段下移。Ⅰ和aVL 导联ST段抬高的同时V2 导联ST下移,提示第一钝缘支闭塞。 4 　右冠状动脉或回旋支闭塞　典型表现为Ⅱ、Ⅲ和aVF 导联ST段抬高,80 %～90 %是右冠状动脉闭塞所致,10 %～ 20 %与回旋支闭塞有关。Ⅲ导联ST 段抬高的程度高于Ⅱ 导联,高度提示右冠状动脉闭塞。下壁心肌梗死时V1导联ST段抬高,提示梗死相关血管位于右冠状动脉近段,并且该血管粗大。 5 　回旋支闭塞　回旋支的解剖变异程度大,但是仅供血 于很小一块心肌。因此仅不到一半的回旋支闭塞病人的12 导联心电图显示ST段抬高。若出现改变,则最常见于Ⅱ、Ⅲ 和aVF 导联,其次为V5 、V6 和aVL 导联。 　三、AMI分类 急性心肌梗死发生后，心电图上可相继出现缺血型T 波、损伤型ST 段抬高和坏死型Q波3种图形改变。但有些心肌梗死心电图上不出现坏死型Q波，或不出现ST段抬高。因此，按有无ST段抬高将心肌梗死分为: ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死; 按有无坏死型Q 波将心肌梗死分为: Q波型心肌梗死和非Q 波型心肌梗死。 1 .ST 段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死研究发现: ST 段抬高型心肌梗死可以不出现Q波，而非ST段抬高型心肌梗死有的可出现Q 波。心电图出现的Q波是心肌坏死的标志，是否出现Q波是一种回顾性分类。 2． Q 波型和非Q 波型心肌梗死非Q 波型心肌梗死过去称为“非透壁性”心肌梗死或心内膜下心肌梗死。部分患者发生急性心肌梗死后，心电图只表现出ST 段抬高，或ST 段下移、T 波倒置，而不出现异常Q波，需根据临床表现及其他检查来明确心肌梗死诊断。近年研究发现: 非Q波型梗死既可是透壁性的，亦可是非透壁性的。而心内膜下或非透壁性梗死若面积较大，且处于心室除极初始的0.04秒阶段，亦可