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; 心力衰竭事件链;2008 AHA心力衰竭预防共识心力衰竭的主要危险因素;2008 AHA心力衰竭预防共识心力衰竭次要临床危险因素;中国心力衰竭流行病学;心力衰竭预后特点;从危险因素开始,全面干预心力衰竭事件链;*;心力衰竭发生发展机制在认识上的转变;心力衰竭的发生发展机制;*;*;*;心力衰竭发生发展的基本机制是心肌重构;*;心肌梗死后重构与心功能降低有关;心力衰竭的对策; 分级;;;;心力衰竭的分期;ACC/AHA 心衰分期;早期干预,最终获益心力衰竭事件链的治疗—重点在于预防;NYHA 心功能分级;确定阶段A ( Stage A)的人群
高血压病、冠心病、糖尿病、
肥胖、代谢综合症
有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史、或心肌病家族史者
; 阶段A的治疗
? 针对危险因素的控制
? 高危人群原发病的积极治疗
治疗高血压、降低血压至目标水平;
戒烟、纠正血脂异常;有规律的运动;限制饮酒
控制代谢综合征
? 有多重危险因素者,可考虑应用
ACE抑制剂(从I类-IIa类)
ARB (IIa类)
;A期心力衰竭的治疗;B期心力衰竭的治疗;C期心力衰竭的治疗(临床上最关键);一般治疗措施;常规药物应用之—利尿剂;利尿剂在心衰治疗中的特点
在缓解症状上比其他任何药物快速有效
唯一能完全控制钠水储留的一类药物
不宜单独使用(长期使用,不能稳定病情)
正确合理应用利尿剂是心衰治疗成功的关键
剂量不足:液体储留降低ACEI的有效性、增加β-blocker的危险性
剂量过大:血容量减少,增加ACEI(及其它血管扩张剂)的危险,导致低血压,肾脏灌注不足;如何使用利尿剂
哪类病人该使用利尿剂?
有液体储留表现或曾有液体储留病史,但无血容量不足
小剂量开始,剂量增加直到尿量增加体重减少(0.5-1.0Kg/d),达到并保持无水肿及液体储留状态(体重监测)
电解质紊乱应积极治疗,利尿并不停止。
低血压和氮质血症:有症状,停药;无症状,减少剂量,可继续治疗以达到目标。
利尿抵抗
有无其他药物影响:非甾体抗炎药
换为静脉制剂
加其它利尿药
增加肾脏灌注;副作用
电解质紊乱(低钾)
两种利尿剂联用易出现
同时应用ACE抑制剂或醛固酮抑制剂可避免出现这种情况
低血压(注意排除心衰本身导致的低血压)
皮疹,听力障碍;常规药物应用之--- ACE抑制剂;如何使用ACE抑制剂
哪类病人该使用ACE抑制剂?
所有由左室收缩功能不全导致的心衰
应与利尿剂(现有或近期曾有液体储留)联用
优先于其他血管扩张剂(肼苯哒嗪、硝酸盐制剂)
曾有严重副反应者(血管水肿、无尿肾衰)、低血压、高血钾、孕妇不能使用;如何使用ACE抑制剂
药物的选择:无差别
低剂量开始并逐渐增加(能耐受情况下)1-2W复查肾功电解质
尽量达到能耐受的最大剂量,若不行可小剂量(住院率下降、死亡率、症状不变)
症状最早在48小时内改善,但大多需数周甚至数月,即便症状无改善也要继续服用
不能骤然停药,可恶化病情;副作用
血管紧张素抑制导致的副作用
低血压
大多在使用的头几天出现,
易出现于血容量不足、利尿过猛、低钠血症
首剂应用出现,不必停药(注意其它药物作用)
肾功能恶化
可使肾小球滤过减少,出现氮质血症,IV级心衰易出现
先减利尿剂的用量
不能减利尿剂的用量时,若氮质血症为中度,可不停药
高血钾
易出现于同时使用补钾、保钾药物、肾功能降低;激肽激活导致的副作用
咳嗽
50%中国人可出现,多于1月内出现,停药后1-2W消失
一定要明确其是咳嗽的原因
是其作用机制之一,能忍则忍,尽量不停药
血管水肿
1%出现,马上停药;常规药物应用之---β-阻滞剂;如何使用β-阻滞剂
方法:小剂量开始,逐渐增加到目标剂量
需监测体重,防止水潴留
目标剂量达到后,病人可长期耐受
病情恶化时,尽量采用利尿等其他治疗措施稳定病情,无效或须采用正性肌力药物时须暂时停药;副作用
液体储留
起始治疗时易发生
一般无症状,但有体重改变, 不停药,增强利尿
疲乏无力
症状轻者,继续使用,数月后可能消失
症状重者,减量
伴低血压者,停药
心动过缓和心脏阻滞
无症状者,继续使用
有症状者,减量
部分病人可考虑起搏治疗(可直接考虑CRT-P/D)
低血压
卡维地洛,首剂出现者,再次应用症状可不复发
若水丢失过多,减量利尿剂
与ACE抑制剂错开时间服用,无效,则减量ACE抑制剂;常规药物应用之--- 洋地黄(地高辛);如何使用洋地黄
哪类病人该使用洋地黄?
用利尿剂、ACE抑制剂、 β-阻滞剂效果不佳
心衰伴慢性心房颤动
心衰急性失代偿时
窦性及房室阻滞时不宜使用(注意合用药物)
使用方法
以0.125mg-0.25mg/天起始并维持
不需要予负
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