骨与关节结核教案.docVIP

新乡医学院教案首页 课程名称 外科学 授课题目 骨与关节结核 授课对象 2008级临床医学本科 时间分配 2学时 课时目标 骨与关节结核的早期诊断和治疗原则及手术指征30分钟 脊柱结核及髋关节结核的临床表现和治疗30分钟 膝关节结核的临床表现和治疗20分钟 授课重点 骨与关节结核的病因、病理、临床表现、诊断及治疗原则和手术指征 授课难点 脊柱及髋关节结核的临床表现和治疗 授课形式 大班启发式授课形式 授课方法 多媒体 参考文献 《外科学》第六版教科书 吴在德主编。 《黄家驷外科学》(第六版) 吴阶平 裘法祖主编，人民卫生出版社 思考题 骨与关节结核的手术指征？ 脊柱结核的临床表现和治疗？ 教研室主任及课程负责人签字 教研室主任（签字 ） 课程负责人（签字）徐海斌 年 月 日 年 月 日 骨与关节结核 Bone and jiont tuberculosis 新乡医学院第一临床学院 骨外科 徐海斌 第一节 概论 该病曾经非常多见，与生活水平有很大关系，但近年由于艾滋病在全球范围的蔓延，使该类人群的机体抵抗力下降，导致近年来结核病发病率增加。 本病好发于儿童与青少年，30岁以下占80%左右。系继发性疾病，与疾病、营养、机体抵抗力有关。脊柱占50%，其次为膝、髋及肘关节。与关节的负重、易受伤、活动有关系。 病理： 早期病理改变为单纯滑膜结核或单纯骨结核，逐渐发展，侵犯软骨下，病变进入关节腔，形成全关节结核。如早期控制病变发展，关节功能可以得到很好保留；一旦形成全关节结核，特别是晚期全关节结核，则关节功能很难保留，往往造成肢体的残疾，若继发感染，形成瘘管或窦道，长期病变可以导致内脏器官的淀粉样变性，脏器功能衰竭而导致病人死亡。 临床表现： 1、起病缓慢，有结核中毒症状如低热、乏力、盗汗、消瘦、纳差、贫血等；少有急性发作，可出现高热及毒血症状。 2、以单部位（关节）发病为主，多部位较少；可有外伤诱因。 3、疼痛为较早出现症状。但表现形式不同，儿童“夜啼”、关节腔突破时的剧痛、髋关节结核表现有膝内侧痛等。 4、局部肿胀、压痛、关节畸形、肌萎缩等。 5、寒性脓肿、窦道及瘘管形成。 6、寒性脓肿破溃后合并混合感染，局部急性炎症加重，严重可导致内脏器官功能衰竭。 7、脊柱结核可以出现脊髓压迫症状，严重者可出现瘫痪。 8、病理性骨折、脱位。 9、后遗症：①关节强直；②关节挛缩畸形、脊柱后凸；③骨骺破坏影响肢体发育。 实验室检查： 可有轻度贫血，WBC多正常，混合感染时可增高；ESR增高，病变稳定后可恢复正常，为判断病变是否静止和有无复发的重要指标；脓液结核菌培养周期长，且阳性率低。 影像学检查： X线检查对于诊断很重要，但早期诊断困难，改变多在发病2个月后；核素骨扫描可以早期发现病变，但其特异性差；CT可以发现普通X线片不能发现的问题，如寒性脓肿、死骨与病骨；MRI可以发现炎性侵润期病变，具有早期诊断价值，特别对及髓压迫的观察；超声波检查可以诊断寒性脓肿的部位及大小；关节镜检查可以了解滑膜病变及进行滑膜活检。 治疗： （一）全身治疗： 1、支持疗法：休息、营养、纠正贫血及低蛋白等。 2、抗结核药物治疗：早期、联合、足量、有效、全程。治愈标准为：①全身情况好，体温正常，食欲良好；②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；③脓肿缩小乃至消失，无死骨，病灶边缘轮廓清晰；④3次ESR都正常；⑤起床活动1年，仍能保持上述4项指标。 （二）局部治疗：必须在全身治疗的基础上进行。 1、局部制动：石膏及牵引，可以缓解肌肉痉挛、减轻疼痛、预防关节变形，更重要为提高药物治疗效果，但要注意并发症。 2、局部注射：抗结核药物的局部应用，适用于早期的滑膜结核病变，寒性脓肿的多次穿刺可以诱发混合感染。 3、手术治疗： ⑴切开排脓：在病人寒性脓肿混合感染且病人身体状况不好，不能耐受病灶清除手术前施行的一种手术方法，为一姑息治疗方法。 ⑵病灶清除术：通过手术方法，将病变部位内的脓肿、死骨、干酪样物质、结核性肉压组织彻底清除。其手术指征为：①病灶内有大量死骨及脓肿；②窦道形成且经久不愈合；③单纯骨结核髓腔内压力过高者；④单纯滑膜结核经药物治疗效果不好，即将发展为全关节结核者；⑤脊柱结核合并脊髓压迫者。禁忌症为：①病人其它重要脏器合并结核难以耐受手术者；②混合感染，体温高，中毒症状明显者；③合并其它重大疾病不能耐受手术者。术前抗痨治疗2~4周，药物治疗有效。 ⑶其它手术治疗：适用于关节不稳、畸形、功能下降，如关节融合、关节成形、截骨等。 第二节 脊柱结核 Tuberculosis of spine 一、脊柱结核 骨关节结