呼吸急症诊断与处理.pptVIP

* Xinanyiyuan xiongwei * 主要表现 进行性呼吸困难、呼吸窘迫、顽固性低氧血症、通常的吸氧疗法不能改善 双肺可闻及水泡音，胸片表现为弥漫性肺泡浸润。 后期可出现MODS和MOF。 * Xinanyiyuan xiongwei * ARDS的诊断要点 1、有发病的高危因素：直接肺损伤因素（严重肺部感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺，氧中毒）；间接肺损伤因素（脓毒症（sepsis）严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、DIC ） 2、急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫 3、低氧血症：ALI 时 PaO2/FiO2≤300mmHg，ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg 4、胸部X线检查两肺浸润阴影 5、肺毛细血管楔压（PCWP）≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿 凡符合以上五项可诊断为ALI或ARDS * Xinanyiyuan xiongwei * 鉴别诊断： 心源性肺水肿 ARDS 基础疾病 左心功能不全 原发致肺损伤疾病 病理基础 压力性肺水肿 渗透性肺水肿、 很少形成透明膜 多见透明膜 呼吸功能影响 较轻，卧位加重 很重，呼吸窘迫 咳痰 大量粉红色泡沫痰 无痰或晚期血性痰 体征 大量湿罗音哮鸣音 湿罗音少，不固定 胸片 蝶翼样阴影 磨玻璃样改变，广泛肺水 肿、肺实变 血气 多为轻度低氧血症 进行性低氧血症 吸氧后改善明显 高Fi02难纠正 治疗反应 强心、利尿、血管 反应差 扩张剂反应好 PCWP 升高 正常 预后 较好 差，重度病死率〉85% * Xinanyiyuan xiongwei * 治疗 无特效治疗办法，治疗的目的是： 1.改善肺氧合功能，纠正缺氧， 2.保护器官功能，防止并发症和进一步肺损伤， 3.维持体液平衡和生命支持， 4.积极治疗原发病。 * Xinanyiyuan xiongwei * ALI/ARDS治疗原则 原发疾病治疗 针对性治疗 支持性治疗 * Xinanyiyuan xiongwei * 急救 1、氧疗：重要措施 高浓度给氧，目标在于维持PaO260mmHg, SaO2 90%。 但是由于ARDS引起的顽固性低氧血症的原因是广泛的微肺不张引起的严重的动-静脉分流，因此以鼻导管或面罩给氧的氧疗措施很难奏效。 * Xinanyiyuan xiongwei * 2、机械通气：机械通气的主要方式 接口/口含管 鼻/面罩 喉罩 气管插管 气管切开 经鼻 口经 * Xinanyiyuan xiongwei * 通气策略：无创性，气管插管或气管切开，加用适当PEEP或CPAP 。 PEEP —呼气末正压通气，指在机械通气时在吸气时相产生正压气体进入肺内，在呼气时仍保持呼吸道内压力高于大气压，直至呼气终止口腔内压力仍高于大气压。 CPAP — 持续气道内正压，指在自主呼吸的条件下，在整个呼吸周期内人为的施以一定程度的气道内正压。 加用PEEP或CPAP 的目的： 1. 使呼气末肺容量增加，萎陷的小气道和肺泡再开放； 2. 减轻肺水肿的形成和恶化； 3. 改善通气/血流比值和弥散功能； 4. 提高氧合功能，纠正缺氧。 * Xinanyiyuan xiongwei * 目前ARDS治疗常用机械通气模式： 1. 压力支持或压力控制通气 2. 肺保护性通气策略:小潮气量 5-8ml/kg，吸气末气道峰压40cmH2O ;适当的PEEP，3-5cmH2O开始逐渐增加，常用5-15cmH2O左右 3. 允许高碳酸血症策略: “宁酸勿碱”，但要求PH 7.20, PaCO270mmHg 其他通气模式：双水平气道正压、反比通气、俯卧位通气、气管内吹气（TGI）、死腔内气体吸出术 、部分液体通气等。 * Xinanyiyuan xiongwei * 3、加强液体管理，维持适当的液体平衡：