降低给药错误发生率.pptVIP

运用PDCA循环法降低给药错误发生率项目汇报 ###医院 护 理 部 二○一五年五月三十日 现状把握 我院2012年年底正式启用“护理不良事件上报系统”，2013年1月至6月共接收给药不良事件39例，其中： 给药错误5例 给药安全隐患34例 ###医院 给药差错发生情况表 时间段 给药错误例数 出院病人数 给药错误发生率（‰） 2011年上半年 1 34293 0.03 2011年下半年 3 32095 0.09 2012年上半年 2 30056 0.07 2012年下半年 2 36144 0.06 2013年上半年 5 37665 0.13 回顾2011年至2013年6月 现状把握 医院现状 上报的给药不良事件 未上报的隐患和错误！！ 品质团队 临床科室 疝儿外科、儿科、肿瘤科、肝胆外科等 解析—事件分析 给药错误 定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注射液有关的错误 国内研究样本量相对较少 黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03% 陈素平等报道给药错误的发生率0.43% 【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920. 【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27 解