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无创机械通气技术 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 曹志新 王 辰 神用地上的尘土造人将生气吹在他的鼻孔里他就成了有灵的活人…圣经·创世纪 无创机械通气的概念 无须建立有创人工气道（气管插管、气管切开）所进行的机械通气 无创正压通气 无创负压通气 目前无创通气主要是指经口/鼻面罩实施的正压机械通气 近10余年来无创通气成功用于治疗急性呼吸衰竭 成功应用无创通气 成功应用无创通气的基础 全面了解无创通气之“能”与“不能” 规范的临床操作 无创通气的应用是技术性与艺术性的结合 无创通气与有创通气的关系 何谓正压机械通气 正压通气的治疗作用 吸气相正压是决定通气量的主要因素 呼气相正压的作用 无创通气和有创通气的区别 两者的根本区别： 呼吸机与患者的连接方式不同， 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连 有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开） 这是正确理解和掌握无创通气的基本点 无创通气和有创通气优劣的比较 无创呼吸机与有创呼吸机的区别（1） 无创呼吸机 高流量低压力，漏气补偿能力较好 监测报警系统简单 通气模式少 多无空-氧混合器 有创呼吸机 低流量高压力，漏气补偿能力较差 监测报警系统完善 通气模式多 多有空-氧混合器 无创呼吸机与有创呼吸机的区别（2） 无创、有创呼吸机不宜互换使用 新一代涡轮呼吸机在一定程度上克服了传统无创呼吸机的不足，可兼作无创、有创通气 无创通气的模式 BiPAP（BILEVEL）是最常用的模式 ——BiPAP（BILEVEL）相当于PSV+PEEP PCV作为背景通气模式 无创通气对机械通气治疗的影响(1) 将人工气道与正压通气的作用区分开 有创人工气道的治疗作用 气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误吸） 保证强有力的通气支持 正压通气的治疗作用 从“插管－上机、撤机－拔管” 到“上机不插管、拔管不撤机” 无创通气对机械通气治疗的影响(2) 机械通气治疗地点的变化 从ICU扩展至普通病房 机械通气治疗呼吸功能不全时机的变化 正压通气更早地介入 呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳、呼吸功能不全 轻中度低氧血症、呼吸衰竭 无创通气的应用指征 行无创通气的基本条件 行无创通气时要求患者具备一些基本条件 神志清楚，合作治疗 无需人工气道保护（气道分泌物、误吸） 血流动力学稳定 无影响使用鼻/面罩的面部损伤 无创通气在急性呼吸衰竭中的应用（1） 对COPD急性加重的治疗最富于成功经验 COPD呼吸衰竭的原因 气流受限 呼吸肌疲劳 痰液引流障碍 何时使用无创通气？ COPD急性加重早期 插管上机后行序贯通气策略 早期应用无创正压通气治疗急性加重期慢性阻塞性肺疾病的多中心前瞻性随机对照研究－中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组? COPD有创-无创序贯通气策略 以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究－中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组 北京呼吸疾病研究所4年来收入RICU的COPD急性加重患者行NIPPV及序贯通气统计 无创通气在急性呼吸衰竭中的应用（2） 在支气管哮喘急性发作中的应用 在ALI / ARDS中的应用 ——早期有限使用 在充血性心力衰竭合并呼吸衰竭中的应用 ——是较好的适应证 无创通气在慢性呼吸功能不全中的应用 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS） 疗效肯定 胸廓畸形/神经肌肉疾病所致限制性通气障碍 效果较好 稳定期COPD患者 疗效尚需进一步研究 无创通气在SARS所致呼吸衰竭中的应用 SARS的基本特点 传染病 病毒感染 Pneumonia - ALI-ARDS 自限性 SARS呼吸支持治疗的策略 无创通气在SARS治疗中的安全性 香港、加拿大将无创通气列为对医务人员具有高度感染危险的操作 在北京罕有医务人员因无创通气被感染的报告 防护 病房设置：通风、风向 呼吸机管路的处理 个人防护 SARS所致呼吸衰竭的特点 发病一周后病情加重，出现呼吸衰竭 Ⅰ型呼吸衰竭 CO 2处于正常偏高水平 患者有明显的肌肉酸痛、无力 呼吸肌疲劳较突出 低氧血症难以纠正 气胸发生率高 无创通气在SARS中的应用 SARS呼衰特点 呼吸肌疲劳明显 气道分泌物少 患者多无神志障碍 Ⅰ型呼吸衰竭 病情进展迅速 低氧难以纠正 是否适用无创通气 √ √ √ ？ ×