南阳市科技创新券认领申请登记表.doc

南阳市科技创新券认领申请登记表 填报日期： 年 月 日 申请 单 位基本信息 单位名称 （盖章） 企业地址 邮政编码 法人代表 联系号码 联系人 联系电话 主导产品 所属行业 电子邮箱 职工总数 研发人员数 上年度销售收入 上年度研发投入 财务信誉度 企业类型 □ 1、高新技术企业 2、创新型（试点）企业 3、“小巨人”企业 4、现代农业企业 5、科技型中小企业备案企业 6、其它 是否建有市级 以上研发平台 是□ 否□ 研发平台名称 近三年研发 活动情况 合作单位基本信息 单位名称 单位性质 □ 1、科研院所 2、高等学校 3、仪器设备供应商 4、其它 注册时间 组织机构代码 通讯地址 联系人 手机 传真 邮政编码 电子邮箱 科技创 新 券 项 目 信 息 项目名称 项目类别 □ 1、合作开发 2、技术交易、技术服务 3、研发过程中检测检验 4、设备购置、仪器租赁 起止时间 年 月—— 年 月 项目简介（主要包括项目的必要性、先进性和产业性,300字以内） 项目的经济效益和社会效益 项目资金总投入 （万元） 计划使用创新券 （万元） 银行贷款 （万元） 自筹 （万元） 其他 （万元） 申报单位意见 （签章） 年 月 日 企业所在县（区）科技主管部门意见 （签章） 年 月 日 市科技创新券管理工作领导小组办公室 意见 （盖章） 年 月 日 说明：1.在填写“申请单位基本信息”栏目时，须分别附上符合科技创新券申报条件的证明材料；2.此表一式二份，用word文档A4纸打印。