eCAS的临床实践.pptVIP

eCASH的临床实践 eCASH：early Comfort using Analgesia,minimal Sedati-ves and maximal Humane care. 通过镇痛、最少镇静药和最大人文关怀获得早期舒适。 由欧洲重症监护医学会（ESICM）前主席Jean Louis Vincent教授领导的小组提出 为何说eCASH前途光明？ 首次提出镇静镇痛整合概念框架 镇痛是一个合理的起点 强调避免不必要的过度镇静 以患者为中心：站在了生物-心理-社会医学模的制高点 The eCASH conception “Access to Pain Management Is a Fundamental Human Right” 接受疼痛处理是一项基本人权 ——《蒙特利尔宣言》 PAIN152（2011）2673-2674 Pain is the fifth vital sign ! 疼痛是第五生命体征！ Analgesia First 镇痛的重要性 忍受不了怎么办？ No place is more phobio than ICU 没有哪个地方比ICU更恐怖了 疼痛 外周神经元 背角 脊根神经节 传入 调制 外周伤害感受器 损伤 痛觉的传导 多模式镇痛（Multimodal analgesia） 也称多模式互补镇痛 联合应用作用靶点不同的镇痛药，获得协同或相加的药理效应，从而以小剂量获得增强的镇痛效果，并减轻副作用 疼痛 NSAIDs抑制COX过量 表达降低中枢敏化 损伤 阿片类药物 与阿片受体结合 产生中枢镇痛作用 NSAIDs抑制COX过量 表达降低外周敏化 硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术 多模式镇痛的理论基础 Neuraxial Intrathecal Epidural Peripheral Nerve Block Peripheral Nerve Blocks Transversus Abdominis Plane Block Paravertebral Block Local infiltration Intra-articular Incisional Systemic Acctaminophen;NSAIDS/COX2-Selective; Gabapentinoids;Ketamine;Lidocaine;α2 agonists;Magnesium;Dexamethasone Multimodal Analgesia eCASH：系统评估镇痛药需求 举例 可能的治疗方法 原有慢性疼痛/镇痛需求 Pre-existing chronic pain or analgesia requirement 慢性神经病理性疼痛 继续用慢痛药物（加巴喷丁、阿米替林） 阿片类药物成瘾 继续或启用长效药物、考虑类阿片药物 与急性疾病相关的疼痛 Acut illness-related pain 肌肉、骨胳损伤、手术、内脏和炎症性疼痛 间断/连续阿片药物（PCA最佳）、类阿片药、辅助镇痛药、镇痛性镇静药 与持续ICU治疗相关的疼痛 Continuous ICU treatment-relared pain 气管内导管、机械通气、压疮、理疗、关节固定 间断/连续阿片药物、类阿片药、镇痛性镇静药 与间断操作相关的疼痛 Intermittent procedural pain 置引流管、胸部理疗、间歇肌肉/皮下给药 分次用阿片类药、局麻药 The eCASH conception Sadatives minimised and targeted 轻度靶向镇静 保持患者处于平静，舒适和合作的状态（3C规则） 患者可以醒着以保持眼睛接触，与护理者和家庭成员交流，并参与物理和/或职业治疗；允许在没有打扰情况下过渡到睡眠状态。 大致相当于RASS得分-1或0分。 触觉丧失 呼吸抑制 膈肌功能障碍 心肌抑制和血液动力学不稳定性 微血管改变 改变肠功能 - 肠梗阻 气道（微）抽吸 增加肺炎的风险 增加血栓性静脉炎的风险 褥疮溃疡的风险 谵妄 ICU综合征 外周肌肉无力 免疫抑制 长期机械通气 住院时间延长 永久性认知缺陷 慢性心理疾病 深度镇静的问题 Moderate or deep sedation remains relevant for some situations: Severe respiratory failure with ventilator-patient dyssynchrony Pati