误吸与肺部感染.ppt

传导性气道的防御机制 物理学防御功能 (气道) 上呼吸道的过滤作用 各种反射：打喷嚏、咳嗽 粘液纤毛清除系统(Mucociliary Clearance，MC) 细胞学防御功能 (肺泡) 吞噬作用：肺泡巨噬细胞和中性粒细胞 免疫作用：IgA 粘液纤毛清除系统的组成 纤毛细胞：运输粘液毯 纤毛顶端触及粘液层 每秒16次协调一致(方向、频率)的摆动 平均清除速率为6mm/min 每20分钟更新一次粘液毯 病理状态下粘液清除系统的特点 纤毛及纤毛柱状细胞缺失，甚至鳞状上皮化 纤毛失方向性及短纤毛再生 杯状细胞增多，粘液过度分泌 粘液粘稠度改变 继发性气道炎症时上述损伤通常是局部和可逆转的 吸入胃酸之后的胃酸性肺炎(Mendelson，门德尔松综合征) 急性呼吸窘迫综合征型 误吸性肺炎 指吸入带有病原菌的口咽部分泌物或经过口咽部的食物等，细菌进入肺内繁殖，最终导致的肺部感染 这个术语实际上专指有吸入口咽部物质风险的患者出现放射学上肺部浸润的情况 误吸与肺部感染 对1,946例由于肺炎住院的成人患者的前瞻性观察 10% 的社区获得性肺炎住院成人患者为误吸性肺炎 30% 的住院肺炎患者为误吸性肺炎 老年吸入性肺炎 15～23％CAP是AP（Aspiration pneumonia） 敬老院中AP发病率高 是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因 误吸性肺炎的危害 占急性期卒中相关死亡的34% 卒中后第一个月内死亡的第三大原因 误吸性肺炎是接受经皮内镜下胃造瘘术的吞咽障碍患者最常见的死因之一 是发生ARDS的重要病因之一（约占25％） VAP中，34％是由于胃内容物或口咽分泌物的误吸引起，并是术后致死性肺炎的主要发病原因 误吸对死亡率的影响 误吸性肺炎的危险因素 吞咽困难 意识丧失 过度镇静 反复呕吐 COPD 牙菌斑 吸入性肺炎常见科室 吞咽困难与误吸 吞咽困难造成72% 的住院误吸性肺炎 吞咽困难及误吸是误吸性肺炎最重要的危险因素 误吸是吞咽困难的常见并发症 疑有吞咽困难的临床征象 上呼吸道常见定植菌 草绿色链球菌 化脓性链球菌 肺炎链球菌 葡萄球菌(包括金葡菌) 微球菌属 奈瑟球菌属 卡他莫拉菌 嗜血杆菌属 乳酸杆菌属 棒状杆菌属 专性厌氧菌 念珠菌属 G-杆菌是吸入性肺炎最主要的致病菌 误吸性肺炎的预防 正规的吞咽困难筛选及管理可降低肺炎的发生率 鼻胃管似乎不能预防误吸性肺炎 122名出院的吞咽困难患者 31%的鼻胃管和10%的经口进食患者发生肺炎 PEG与鼻胃管一样不能减少误吸性肺炎的发生 幽门后置管（短期管饲，长期PEJ） 可降低胃食管反流 可能降低误吸 体位和吞咽训练 吸入性肺炎的抗生素治疗 根据肺炎获得的地点选择抗生素（社区/医院） 根据病房情况和患者的一般状况决定 常常选择抗革兰阴性细菌 青霉素和克林霉素不适于治疗AP 建议用新喹诺酮和头孢哌酮、哌拉西林、头霉素类、碳青霉烯类等广谱抗生素 初始抗生素治疗不恰当增加死亡率 特治星全面覆盖G-菌、 G+菌、厌氧菌 最近住过院或已住护理院的NHAP的治疗 易发生以下严重肺部感染: 多重耐药金黄色葡萄球菌 多重耐药肺炎链球菌 G-杆菌包括铜绿假单胞菌 常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎 抗菌药的选择与吸入发生环境和患者健康状态有关 需选择覆盖G-杆菌和厌氧菌的抗生素 病例介绍 病例特点 患者男性，75岁，因“反复上腹部胀痛2年”入院。 查体：腹平软，上腹部正中可及深压痛，未及包块，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肛检阴性。 胃镜：胃大弯前壁0.8cm溃疡，病理为局部腺体重度异型增生。 初步诊断：胃癌？高血压病 入院治疗 入院后查三大常规、生化、凝血功能、心电图、胸片、肺功能基本无殊，入院第5日，全麻下行“远端胃根治性切除、毕I氏吻合、D2淋巴清扫术”； 术后予“美洛西林针6.0 ivgtt bid+甲硝唑针0.5 ivgtt bid”抗感染、抑酸、止血等对症支持治疗。 病情变化 术后第6天患者体温37.8度，偶有气促，听诊双肺呼吸音粗，无干湿罗音； 复查血常规WBC12.7×10^9/L,N85.1%; 考虑原有抗感染效果欠佳，抗生素升级为“特治星针4.5 ivgtt q8h”。 术后第8天复查血常规 WBC19.1×10^9/L,N92.5%; 病理回报：粘膜内局灶癌变； 病情变化 术后第9天患者气促明显，体温38.0度，切口愈合好，听诊两肺呼吸音均较粗； 复查胸片示“双肺多发炎症，左侧包裹性胸腔积液”； 复查血常规 WBC21.5×10^9/L,N92.2%; 血气分析：PH7.46, PCO2 30.2mmHg PO2 68mmHg, HCO3- 20.8mmol/L ; 请呼