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年度
南昌县道路货运企业质量信誉档案
企业名称
填报日期
南昌县公路运输管理所
经营许可证号：
道路货物运输企业基本情况
填报说明：本表由道路货物运输企业填写，并同时提供相关材料，报送道路运输管理部门审核。
一、基本信息：
企业名称
法人代表姓名 经济性质
公司地址 电话 邮编
从业人员数 车辆数 驾驶人员数
分支机构（没有分支机构无须填）：
1、名称 地址
2、名称 地址
3、名称 地址
4、名称 地址
二、企业经营范围：
三、声明：
我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。
我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，本企业的道路运输企业质量信誉等级将被降为B级。
负责人签名： 负责人职位： （章）
年 月 日
注：请提供：①企业道路运输经营许可证正、副本复印件，如有分公司的还须提供分公司道路运输经营许可证副本。企业属分公司备案的，仅需提供道路运输经营许可证副本；②企业以及分公司工商营业执照复印件。
交通责任事故率： （两位小数）
交通责任事故死亡率： （三位小数）
交通责任事故伤人率： （三位小数）
企业运输安全情况
填报说明：本表由道路货物运输企业填写，并同时提供事故责任认定书复印件，报送道路运输管理部门审核。
责任事故记录：
肇事车辆牌号 运输证号 驾驶员姓名
肇事地点 责任事故时间
死亡人数 受伤人数 事故损失（万元）
事故责任认定情况
肇事车辆牌号 运输证号 驾驶员姓名
肇事地点 责任事故时间
死亡人数 受伤人数 事故损失（万元）
事故责任认定情况
肇事车辆牌号 运输证号 驾驶员姓名
肇事地点 责任事故时间
死亡人数 受伤人数 事故损失（万元）
事故责任认定情况
肇事车辆牌号 运输证号 驾驶员姓名
肇事地点 责任事故时间
死亡人数 受伤人数 事故损失（万元）
事故责任认定情况
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